RUMAH SAKIT RAUDHAH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko

Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834/085210917729 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

Nama :
Tanggal lahir :
No.RM :
Jenis Kelamin : □Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Kunjungan :.......................... 20.... Pukul : ............... Unit Kerja : ..........................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien datang)
ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □ Baik □ Tidak Baik
Status Psikologis :
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Kecenderungan Bunuh Diri dilaporkan ke .................... □ Lain-lain sebutkan ............

Pemeriksaan FISIK & SKRINING GIZI :

TD : ............ / ............ mmHg Nadi : ..............x/mnt Pernafasan :.......x/mnt
Suhu :........°C
TB :...........Cm BB : ............... Kg

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST ( untuk rawat inap )

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya berapa penurunan berat badan tersebut
□1–5 kg 1
□ 6 ‒ 10 kg 2
□ 11 ‒ 15 kg 3
□ > 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor : ...........

3. Pasien dengan diagnosis khusus □ Ya □ Tidak
( DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain
sebutkan.........................)
( Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)
4. Apa saja obat rutin yang dikonsumsi pasien ?
Sebutkan...........................................................................

STATUS FUNGSIONAL :
□ Mandiri □ Perlu bantuan
sebutkan .....................................................................................
□ Ketergantungan total dilaporkan dokter pukul ...........................

SKRINING RISIKO CEDERA/ JATUH :

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak seimbang
(sempoyongan/ limbung)? □ Ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk ?
□ Ya □ Tidak
Hasil : □ Risisko Tinggi ( a dan b ditemukan )
□ Tidak Berisiko ( Tidak ditemukan a dan b )
□ Risiko Rendah ( ditemukan a atau b )
Diberitahukan ke dokter □ Ya, Pukul...................... □ Tidak

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA ?

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

0 2 4 6 8
Tidak Nyeri Nyeri yang Nyeri yang Nyeri Nyeri sangat
Nyeri Ringan Menganggu Menyusahkan Berat Berat

SKRINNING NYERI :
□Tidak ada nyeri □Nyeri kronis □Nyeri akut
Skala nyeri : ........
Lokasi: ...........................
Durasi: ................
Frekuensi: .....................
Nyeri hilang, bila :
□ Minum obat □ Mendengar musi □ Istirahat □ Berubah posisi/ tidur □ Lain-lain
Sebutkan
Diberitahukan ke dokter :
□ Ya, Pukul .................. □ Tidak
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal .................20.....Pukul...........
Perawat yang melakukan pengkajian

(..................................................)
Diisi nama lengkap beserta gelar