RUMAH SAKIT RAUDHAH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko

Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834/085210917729 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggungjawabterhadappasienmemintakepadapihakRumahSakit

Raudhahuntukmengijinkankepadapasien
Nama :
Tempat/TanggalLahir :
No. RekamMedik :
RuangPerawatan :

Untukizinpulangsementara (cutiperawatan)
karenakepentingan ........................................................................
........................................................................................................................................................
Dalamwaktu ................ hari (TMT: ............... s/d ...............) Pukul ............. WIB

SelamaberadadiluarRumahSakit Raudhah yang bertanggungjawabterhadappasienadalah :

Nama :
No. KTP/SIM/Pasport :
Hubungandenganpasien :
Alamat :

SelamaberadadiluarRumahSakitRaudhahberalamatdi .......................................................................
.......
............................................................................................................................................................

Nomortelepon yang bisadihubungi : .................................................

Semuaresiko yang terjadidiluarRumahSakitRaudhahmenjaditanggungjawabpemohon.

Bangko, ....................................pukul......

DokterPenanggungJawabPelayanan Pemohon

(_________________) (_________________)