Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pelepasan Informasi Rekam Medis

    Diunggah oleh

    Ade
    325 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan pelepasan informasi berkas rekam medis pasien dari Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda kepada pihak ketiga seperti perusahaan asuransi atau tempat kerja. Formulir ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien yang memberikan persetujuan pelepasan data medis pasien beserta identitas dan alasan pemberian ijin tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Formulir pelepasan Informasi Rekam Medis.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan pelepasan informasi berkas rekam medis pasien dari Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda kepada pihak ketiga seperti perusahaan asuransi atau tempat kerja. Formulir ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien yang memberikan persetujuan pelepasan data medis pasien beserta identitas dan alasan pemberian ijin tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    325 tayangan1 halaman

    Formulir Pelepasan Informasi Rekam Medis

    Diunggah oleh

    Ade
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan pelepasan informasi berkas rekam medis pasien dari Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda kepada pihak ketiga seperti perusahaan asuransi atau tempat kerja. Formulir ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien yang memberikan persetujuan pelepasan data medis pasien beserta identitas dan alasan pemberian ijin tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA

    RUMAH SAKIT DIRGAHAYU


    SAMARINDA
    Jalan Gn. Merbabu RT. 17 No. 62 Telp. (0541) 742161 Fax. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

    FORMULIR PERSETUJUAN
    PELEPASAN INFORMASI BERKAS REKAM MEDIS
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
    Nama : .......................................................................................................................
    Umur : Tahun, Laki-laki / Perempuan *)
    Alamat : .........................................................................................................................................
    Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor :
    No. Telpon yang bisa di hubungi :
    Sebagai diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Wali *) dari Pasien:
    Nama : .......................................................................................................................
    Umur : Tahun, Laki-laki / Perempuan *)
    Alamat : ...
    Di Rawat di : .
    No.Rekam Medis
    Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor :
    No.Rekam Medis :
    Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor :

    Ditujukan ke :
    Nama Kantor/Asuransi : ............................................................................................................................
    Alamat Kantor/Asuransi : ............................................................................................................................
    ............................................................................................................................
    Berkas yang diminta : ............................................................................................................................
    Berkas Rekam Medis ini dipergunakan untuk : **
    Pembuatan Surat Jaminan
    Asuransi
    Pemberitahuan untuk tempat kerja

    Dengan Alasan:
    ..........................................................................................................................................................................
    Dengan ini sesungguhnya telah menyatakan PERSETUJUAN untuk memberikan pelepasan informasi
    Berkas Rekam medis saya kepada pihak ketiga. Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya
    penjelasan serta peringatan dari pihak Rumah Sakit akan bahaya dan resikonya, serta kemungkinan yang
    terjadi adalah diluar tanggungjawab Rumah Sakit Dirgahayu dan Dokter yang merawat.

    Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya.

    Samarinda, ......... / ........./ ...........

    Petugas Rekam Medis yang membuat pernyataan

    (..................................................) ( ................................................... )
    Tanda tangan & nama Terang Tanda tangan & nama Terang

    ** pilih salah satu

    Anda mungkin juga menyukai