LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSIA IBNU SINA

NOMER :057/PAN/HPK/RSIA-I/IX/2017
TENTANG PANDUAN GENERAL CONSENT

BAB I

DEFINISI

a. Persetujuan Umum adalah Suatu proses pemberian kewenangan pada pasien dan keluarganya
untuk mengetahui dan mengerti tentang ruang lingkup dari persetujuan umum yang telah
dibuat oleh fihak rumah sakit
b. Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari
seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang kedokteran yang dimaksud.

BAB II

RUANG LINGKUP
A. Lingkup Area
1. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf Perawat
b. Staf Bidan
c. Staf TPPRI
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan
Umum adalah :
a. TPPRI
b. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan

1
 2. Ruang Neonatal

B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
melakukan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan
dan Persetujuan Umum
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
telah dilaksanakan dengan baik oleh kepala instalasi
b.

BAB III

TATALAKSANA

I. Tata laksana Penjelasan Persetujuan Umum :

1. Penjelasan Persetujuan Umum dilaksanakan oleh staf TPPRI
2. Staf TPPRI menyiapkan Lembar Format Penjelasan Persetujuan Umum
3. Keluarga pasien, Wali dari pasien membaca isi persetujuan umum dan selanjutnya
menandatangani persetujuan tersebut dan disertai tanda tangan Staf TPPRI
4. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani di masukkan dalam RM pasien

2
II. Isi Persetujuan Umum adalah :
A. PELAYANAN UMUM :
1. Selama dalam perawatan di RSIA Ibnu Sina , Pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu RSIA Ibnu Sina , ada keterlibatan peserta didik dalam
pemberian pelayanan yang didampingi petugas Rumah Sakit baik dari Perawat,
bidan maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama perawatan di RSIA Ibnu Sina pasien yang memerlukan tindakan medis
invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan di RSIA Ibnu Sina Pasien dianjurkan untuk tidak
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan atau kerusakan barang
bukan merupakan tanggung jawab manajemen rumah sakit . Apabila tidak ada
keluarga yang menunggu saat rawat inap, barang bisa dititipkan di unit masing-
masing tempat pasien mendapat pelayanan.
5. Pasien dan Keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di
RS .
B. KEWAJIBAN KEUANGAN
1. Selama perawatan di RSIA Ibnu Sina , Pasien bersedia menanggung biaya yang
telah dikeluarkan.
2. Selama perawatan di RSIA Ibnu Sina , Pasien/Keluarga bersedia menyelesaikan
kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan pulang.
3. Selama perawatan di RSIA Ibnu Sina , Pasien/Keluarga yang menggunakan
asuransi kesehatan/Perusahaan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dalam
1 x 24 jam dan membayar kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung dan semua
biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi atau perusahaan..
4. Selama perawatan di RSIA Ibnu Sina, pasien yang dilakukan tindakan operasi
berkwajiban untuk memeberikan uang muka 50% dari biaya operasi

3
C. KETENTUAN PEMBAYARAN
Tata cara pembayaran biaya perawatan di rumah sakit
1. Untuk penyelesaian biaya perawatan di RSIA Ibnu Sina , pasien/keluarga pasien
dimohon ke bagian Petugas Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit untuk
konfirmasi perkiraan besaran biaya yang dibutuhkan.
2. Pembayaran dilakukan di bagian Kasir, dengan cara tunai
3. Setelah dinyatakan Lunas oleh petugas kasir, maka pasien/keluarga pasien
mendapatkan bukti pembayaran berupa Kwitansi asli dan perincian biaya
perawatan beserta lampirannya.
4. Pasien/keluarga pasien kembali ke ruang perawatan dan menunjukkan bukti
pembayaran/ Kwitansi tersebut kepada Perawat, untuk mengambil sisa obat dan
hasil pemeriksaan lainnya, selanjutnya pasien meninggalkan ruang perawatan.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Format Penjelasan dan Persetuan Umukm dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien

4
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Buku Panduan Tentang penjelasan Dan Persetujuan Umum ini, maka
setiap personil Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibnu Sina dapat memahami dan menghormati Hak Pasien
dan melayani pasien dengan baik dan memuaskan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 01 september 2017
Direktur RSIA IBNU SINA

drg.Wahyu Prabowo