JL. URIP SUMOHARJO 16 A WLINGI - BLITAR JL.

URIP SUMOHARJO 16 A WLINGI - BLITAR

TELP. ( 0342 ) 692126 TELP. ( 0342 ) 692126

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Wlingi, Wlingi,
Yth, T.S. Dokter Ahli : Yth, T.S. Dokter Ahli :
RS : RS :

Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : tahun Kelamin : L / P Umur : tahun Kelamin : L / P
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :

Pemeriksaan : CT SCAN : Kepala USG Abdomen Pemeriksaan : CT SCAN : Kepala USG Abdomen
Thorax USG Kandungan Thorax USG Kandungan
Abdomen Thorax PA Abdomen Thorax PA
Lain - Lain Lumbo Sacral Lain - Lain Lumbo Sacral
............................... ...............................
Pemberian Kontras : Pemberian Kontras :
Ya Ya
Tidak Tidak
Salam Sejawat Salam Sejawat

(……………………………………………………........) (……………………………………………………........)