TRIAGE

Nama Pasien : Tanggal MRS :

Tanggal Lahir/umur : Pukul :
Alamat :

ANAMNESA KELUHAN UTAMA

PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON URGENT

Jalan nafas Sumbatan Bebas Bebas Bebas

Pernafasan Henti nafas Frek nafas >32x/mnt Frek nafas >32x/mnt normal
Napas <10 x/mnt
Sianosis Mengi Mengi
Sirkulasi Henti jantung Nadi teraba lemah Frek nadi 120 x/mnt Frek nadi normal
Nadi tidak teraba Frek nadi 150 x/Mnt TD sistol >160mm/Hg Normal
Pucat Pucat TD diastol >100mm/Hg
Akral dingin Akral dingin
CRT <2 detik
Kesadaran GCS < 9 GCS 9 -12 GCS >12 GCS 15
VAS Nyeri Berat Nyeri Sedang Nyeri Ringan Tidak ada nyeri
PEMERIKSAAN DOKTER
Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjektive : Pemeriksaan Fisik

Objektive :
Kode Gambar
A = Abraksi U = Ulkus
C = Combutsio H = Hematoma
VA = Vulnus Aportum N = Nyeri
D = Deformitas L = Lain – lain
(Beri Keterangan)

PemeriksaanPenunjang :
EKG :
Radiologi :
Laboratorium :
Assessment :

Planning :

Tindakan lanjut : Pulang Pulang atas permintaan sendiri

Rawat ke: Rujuk ke:
Keluar dari IGD: Tanggal/Jam : Kondisi: Stabil Tdk Stabil Meninggal

Dokter IGD : Paraf :

 TRIAGE
Cara Datang Menggunakan Dari Tindakan yang telah dilakukan
Berjalan Stertcher Rumah ETT
Orophaingeal
Ambulance Kursi roda
Defibilator
Kendaraan Pribadi Restrain RS …………................ Infus
Kateter
Lain ………….. Lain…………
NGT
Puskesmas……………. O2
Obat
Lain………………………………
Lain……………………. ………..…………………………….
Subjektif : Warna Kulit Kelembaban Suhu Kulit Pupil Status Mental
Equal Alert
Normal Normal Panas
Unequal
Verbal
Pucat Kering Hangat RL
Fixed Pain
Sianosis Lembab Dingin
Pin Point
Unresponsif
Kemerahan Diaforesis Dilatasi
Lain…..…. GCS 0–7 8 – 10 11 - 15
Obyektif : Tindakan Perawat di TRIAGE
Alergi : Tidak ada
Vital Sign : Rawat Luka
EKG
TD : mmHg N: x/mnt RR : x/mnt GDA……………….mg/dl
0
Ambil Darah
S: C spO2 : % BB : Kg Kompres
Bidai
Skala Nyeri :
Ro Foto
Lain…………………………
Keluhan Utama :
Kategori/Klasifikasi Triage
Riwayat penyakit DM PJK Asma HT Tidak Ada
Resusitasi
Lainnya………………………………………………………………… Emergency
Urgent
Catatan Tambahan :
Non Urgent

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN DAN DIAGNOSTIK

Bersihan jalan nafas tidak efektif Pasang Orofaringeal

Pola nafas tidak efektif Asistensi ETT
Gangguan pertukaran gas Pasang NGT
Penurunan curah jantung Pasang Kateter
Gangguan perfusi jaringan perifer Asistensi Defibrilasi
Gangguan perfusi jaringan serebral O2 ……………………………………..
Nyeri Dada Skiren
Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan CPR/Resusitasi (Flow Sheet CPR)
Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan Kateter Ukuran ………………..
Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) NGT/OGT Ukuran………………
Kecemasan/panic EKG
Risiko TInggi Cedera berulang Ro Foto
Keterbatasan Aktifitas Ambil darah vena
Lainnya………………………. Ambil darah arteri
Lainya

CATATAN PERAWATAN
∑ cairan yang Nama
Jam IV Cairan / Obat - Obatan Dosis ∑ Cairan Rute/Tempat Tetesan
masuk Perawat/Paraf

Dokumen yang disertakan MRS

EKG CT Scan Laboratorium
Ro Foto USG
Lainnya……………………………….
Tanggal : Jam :

Pindah Ruang Rawat Inap Boleh Pulang Melarikan Diri Pulang Paksa Meninggal Dunia

Nama Perawat : Paraf :