PPS Rsu Setia Bunda

FORM PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
NAMA RUMAH SAKIT : RSU SETIA BUNDA

WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEI : 19,22 &23 Desember 2023
Langkah Penanggung
No Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Ket
Pemenuhan EP Jawab
TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

Direktur dan pimpinan Direktur dan pimpinan
rumah sakit mengkaji rumah sakit agar Direktur dan pimpinan
dampak perbaikan mengkaji dampak rumah sakit melakukan
primer dan dampak dampak perbaikan pengkajian dampak
perbaikan sekunder sekunder pada perbaikan sekunder pada Monitoring Kegiatan Dokumen rapat sesuai
1 TKRS.5 C Setiap Bulan Direktur
pada indikator prioritas indikator prioritas indikator prioritas rumah Rapat regulasi
rumah sakit yang rumah sakit yang sakit yang ditetapkan di
ditetapkan di tingkat ditetapkan di tingkat tingkat rumah sakit
rumah sakit maupun rumah sakit maupun maupun tingkat unit
tingkat unit. tingkat unit
1.Membuat SPO tata

kelola kerjasama
Rumah sakit
Apabila kontrak dengan pihak kedua
menyusun bukti saat Rumah sakit menetapkan Tersedianya laporan
dinegosiasikan ulang terkait perpanjangan
kontrak dinegosiasikan alur perjanjian kontrak terkait kegiatan
atau dihentikan, rumah atau pemutusan
ulang atau dihentikan, yang tetap kontrak dengan pihak
2 TKRS.6 D sakit tetap kontrak 2.Membuat Setiap tahun Pejabat Pengadaan
rumah sakit tetap mempertahankan kedua yang bekerja
mempertahankan dokumen pelaporan
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan sama dengan RS Setia
kelanjutan dari terkait semua pihak
kelanjutan dari pasien Bunda
pelayanan pasien kedua yang
pelayanan pasien
bekerjasama dengan
RS Setia Bunda
GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp : 021-22426169 Website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Semua kontrak memberikan bukti semua kontrak
menetapkan data mutu semua kontrak menetapkan data mutu
yang harus dilaporkan menetapkan data mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
Monitoring dan data mutu semua
disertai frekuensi dan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
evaluasi data mutu kontrak yang
3 TKRS.6 E mekanisme pelaporan, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, Tim PMKP
semua kontrak yang dilaksanakan di RSU
serta bagaimana rumah mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah
dibuat Setia Bunda
sakit akan merespons serta bagaimana rumah sakit akan merespon jika
jika persyaratan atau sakit akan merespon persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi. ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
terpenuhi.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah Sakit
menyusun dokumen
Pimpinan klinis dan
bukti pimpinan klinis
non klinis yang terkait
dan non klinis yang Layanan yang dikontrak
layanan yang dikontrak
terkait layanan yang dilakukan analisis dan
melakukan analisis dan
dikontrak melakukan memantau informasi mutu
memantau informasi analisis dan informasi
analisis dan memantau yang dilaporkan pihak Analisis dan
mutu yang dilaporkan mutu terlaksana dan Bag. Adm dan
4 TKRS.6 F informasi mutu yang yang dikontrak contoh informasi mutu dari Setiap Akhir Tahu
pihak yang dikontrak dilaporkan pada pihak Keuangan
dilaporkan pihak yang seperti kontrak pada kontrak yang ada
yang merupakan yang dikontrak
dikontrak yang petugas medis dan
bagian dalam program
merupakan bagian ALKES yang di Rumah
penigkatan mutu dan
dalam program Sakit
keselamatan pasien
peningkatan mutu dan
rumah sakit.
keselamatan pasien
rumah sakit
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memberikan dokumen 1.Melakukan analisis
Rumah sakit membuat
memantau hasil bukti pimpinan rumah hasil keputusan Adanya laporan
evaluasi pelaksanaan hasil
keputusannya dan sakit memantau hasil pimpinan RS dalam analisis hasil
keputusan pimpinan RS
menggunakan data keputusannya dan rangka memperbaiki keputusan pimpinan
yang dikorelasikan dengan
tersebut untuk menggunakan data mutu keputusan RS untuk perbaikan
5 TKRS.7 F hasil mutu keputusan setiap tahun Direktur
mengevaluasi dan tersebut untuk pembelian dan mutu keputusan
pembelian dan
memperbaiki mutu mengevaluasi dan pengalokasian pembelian dan
pengalokasian sumber
keputusan pembelian memperbaiki mutu sumber dayayang pengalokasian sumber
daya yang ada di RS Setia
dan pengalokasian keputusan pembelian dituangkan dalam daya
Bunda
sumber daya. dan pengalokasian bentuk laporan
sumber daya.
1.Masing-masing
Komite medik, komite komite membuat
Rumah sakit menetapkan
keperawatan dan pedoman yang tersedianya pedoman
Rumah Sakit standar pedoman komite
komite tenaga menjadi acuan dalam komite
menyusun Pedoman medik,keperawatan dan
kesehatan lain pelaksanaan program medik,Pedoman Masing masing
6 TKRS.8 B Komite Keperawatan Tenkes lain sebagai dasar Setiap Tahun
melaksanakan masing-masing Komite Keperawatan ketua Komite
dan Komite Nakes pelaksanaan program-
tanggung jawabnya komite 2.Direktur dan Pedoman Tenkes
lainnya program masing-masing
mencakup (a-d) dalam mengesahkan lanya
komite
maksud dan tujuan. pedoman masing
masing komite
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
1.Masing-masing
unit kerja membuat
pedoman
pengorganisasian
,pedoman pelayanan
dan prosedur bisnis
diunit kerja yang
menjadi acuan dalam
Kepala unit kerja
Kepala unit menyusun Rumah sakit menetapkan melaksanankan
menyusun pedoman tersedianya pedoman
dokumen pedoman standar pedoman pelayanan diunitnya
pengorganisasian, pengorganisasian,pedo
pengorganisasian di pengorganisasian 2.Melakukan rapat Masing-masing
7 TKRS.9 B pedoman pelayanan man pelayanan dan Setiap TahunRuma
unit kerja, beserta ,pedoman pelayanan dan pembahasan Kepala Bidang
dan prosedur sesuai prosedur bisnis kerja
dengan prosesnta prosedur sesuai proses pedoman dengan
proses bisnis di unit dimasing -masing unit
(UMAN) bisnis diunit kerja unit terkait 3.
kerja.
Direktur
mengesahkan
pedoman
pengorganisasian,ped
oman pelayanan dan
prosedur sesuai
proses bisnis diunit
kerja
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
1.Masing Kepala
Bidang dan masing-
Kepala unit kerja masing penangung
menyusun program jawab unit
Rumah sakit menetapkan
kerja yang termasuk di Lampirkan dokumen menentukan program tersedianya dokumen
standar program kerja Kepala bidang dan
dalamnya kegiatan penyusunan program kerja sesuai penyusunan program
8 TKRS.9 C masing masing unit yang Setiap Tahun Penanggung
peningkatan mutu dan kerja dari unit kerja di kebutuhan pelayanan kerja dimasing-masing
dikoordinir masing- jawab unit
keselamatan pasien rumah sakit diunit masing- unit
masing bidang
serta manajemen risiko masing yang
setiap tahun. menunjang
perbaikan mutu
pelayanan
Rumah sakit/ kepala

Kepala unit klinis/non
unit klinis/ non klinis
klinis memilih prioritas
agar memilih prioritas
perbaikan yang baru
perbaikan yang baru dokumentasi rapat rapat
bila perbaikan Monitoring Kegiatan Dokumen rapat sesuai
9 TKRS. 10 D bila perbaikan unit serta antar unit serta Setiap Tahun Seluruh Kabid
sebelumnya sudah Rapat regulasi
sebelumnya sudah lengkapi UMANnya
dapat dipertahankan
dapat di pertahankan
dalam waktu 1 (satu)
dalam waktu 1 (satu)
tahun.
tahun.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
melakukan penilaian
Penilaian kinerja
kinerja tenaga
tenaga kesehatan
kesehatan lainnya,
lainnya memberikan Melakukan penilaian
dalam memberikan
pelayanan untuk kinerja tenaga kesehatan Terdapat Form
pelayanan untuk Membuat Form
10 TKRS. 11 D meningkatkan mutu lainnya dalam peningkatan penilaian kinerja yang Setiap Bulan Kepala Unit
meningkatkan mutu Penilaian kinerja
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan sudah terisi
dan keselamatan
menggunakan indikator pasien
pasien agar
mutu yang diukur di
menggunakan
unit tersebut.
indikator mutu yang
diukur unit tersebut
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
1.Koordinasi bagian
Diklat untuk
perencanaan
pelatihan kerangka
pengelolaan rumah
sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf
Rumah sakit
lainya secara
Rumah sakit menyusun dokumen
bertahap
menyediakan sumber bukti telah
2.Koordinasi bagian
daya serta pelatihan menyediakan sumber Rumah sakit menyusun
perencanaan untuk Adanya TOR,UMAN
kerangka pengelolaan daya serta pelatihan standar pengelolaan
menganggarkan terkait pelatihan
etik rumah sakit bagi kerangka pengelolaan sumber daya serta
kegiatan pelatihan kerangka pengelolaan Ka Diklat dan Ka
11 TKRS.12 D praktisi kesehatan dan etik rumah sakit bagi pelatihan kerangka 3 bulan
kerangka etik bagi praktisi Perencanaan
staf lainnya dan praktisi kesehatan dan pengelolaan etik rumah
pengelolaan etik kesehatan dan staf
memberikan solusi staf lainnya dan sakit bagi praktisi
rumah sakit bagi lainya
yang efektif dan tepat memberikan solusi kesehatan dan staf lainya
praktisi kesehatan
waktu untuk masalah yang efektif dan tepat
dan staf lainya
etik. waktu untuk masalah
3.Memastikan yang
etik.
sudah dilatih
kompoten sehingga
bisa memberikan
solusi yang efektif
dan tepat waktu
dilingkup RS Setia
Bunda
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit telah

Pimpinan rumah sakit menyusun, melakukan
melakukan pengukuran pengukuran untuk
untuk mengevaluasi mengevaluasi dan
dan memantau budaya memantau budaya Melakukan pertemuan Monitoring dan
Adanya laporan hasil
keselamatan di rumah keselamatan dirumah antara Tim PMKP dan evaluasi perbaikan
12 TKRS.13 E penerapan budaya Setiap bulan PMKP dan SKP
sakit serta hasil yang sakit serta hasil yang SKP dalam memonitoring penerapan budaya
keselamatan pasien
diperoleh dipergunakan diperoleh budaya keselamatan pasien keselamatan pasien
untuk perbaikan dipergunakan untuk
penerapannya di rumah perbaikan
sakit. penerapannya dirumah
sakit
Rumah sakit
menyusun dokumen
Pimpinan rumah sakit
bukti pimpinan rumah pemberian reward
menerapkan budaya Agar RS memberikan setiap karyawan yang
sakit menerapkan kepada setiap
adil (just culture) reward bagi karyawan menyampaikan
13 TKRS.13 F budaya adil (just karyawan yang setiap bulan Direktur
terhadap staf yang terkait kepatuhan laporan laporan lebih awal
culture), bila terhadap menyampaikan
terkait laporan budaya budaya keselamatan mendapat reward
staf yang terkait laporan lebih awal
keselamatan tersebut.
laporan budaya
keselamatan tersebut.
KPS (KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAFF)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Efektivitas Lampirkan laporan terdapat laporan
menyusun laporan analisis memantau perbaikan
perencanaan staf analisis bekan kerja analisis beban kerja
beban kerja dan dipantau analisa kerja dan
dipantau secara dan dipantau secara dan dipantau secara
1 KPS.1. F secara berkelanjutan dan perencanaan staf 3 Bulan kepegawaian
berkelanjutan dan berkelanjutan dan berkelanjutan dan
diperbaharui sesuai yang diperbaharui
diperbarui sesuai diperbaruhi sesuai diperbaharui sesuai
kebutuhan secara kebutuhan
kebutuhan. kebutuhan kebutuhan
Staf non klinis yang melakukan evaluasi
baru dinilai kinerjanya Lampirkan dokumen menyusun serta staf non klinis baru
pada saat akan evaluasi kinerja yang melampirkan dokumen pada saat mulai terdapat adanya
2 KPS.5. B memulai pekerjaannya telah ditandatangai evaluasi kinerja yang telah menjalankan dokumen evaluasi 3 bulan Kepegawaian
oleh kepala unit di penjabat yang ditandatangani penjabat pekerjaanya dan ada kinerja staf non klinis
mana staf tersebut berwenang yang berwenang bukti
ditugaskan. implementasinya
melakukan dan
Terdapat setidaknya
monitoring
satu atau lebih evaluasi
kelengkapan evaluasi semua staf non klinis
yang didokumentasikan Lapirkan dokumen
melengkapi dokumen dokumentasi untuk secara bertahap telah
untuk tiap staf non evaluasi kinerja
3 KPS.5.C evaluasi kinerja untuk tiap tiap staf non klinis melakukan evaluasi 3 Bulan kepegawaian
klinis sesuai uraian berkelanjutan dan staf
staf non klinis sesuai uraian tugas kinerja yangg telah
tugas setiap tahunnya non klinis
setiap tahunya atau didokumetasikan
atau sesuai ketentuan
sesuai ketentuan
rumah sakit.
rumah sakit
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Lilampirkan dokumen Melaksanakan menyusun dokumen bukti dokumentasi

Tenaga kesehatan baru kepala bidang
bukti berupa TOR, dokumentasi bukti orientasi umum dan pelaksaana orintasi
telah diberikan pengembangan
4 KPS.7.B Undangan, Absensi, pelaksanaan orintasi orintasi khusus umum dan orintasi 3 Bulan
orientasi umum dan SDM, penelitian
Notulen, gambar umum dan orintasi khusus tenaga kesehatan khusus tenaga
orientasi khusus sesuai. dan pengembangan
pelakasanaan orientasi bagi tenaga kesehatan baru baru kesehatan baru
kepala bidang
pengembangan
Melaksanakan menyusun dokumen bukti dokumentasi SDM, penelitian
Staf non klinis baru Lampirkan bukti
dokumentasi bukti orientasi umum dan pelaksaana orintasi dan
telah diberikan pelaksanaan orientasi
5 KPS.7.C pelaksanaan orintasi orintasi khusus umum dan orintasi 3 Bulan pengembangan/kep
orientasi umum dan umum dan khusus staf
umum dan orintasi khusus tenaga non klinis khusus tenaga non ala Bagian
orientasi khusus. non klinik
bagi tenaga non klinis baru baru klinis baru Administrasi
umum dan
kepengawaian
Lengkapi dokumen
Rumah sakit telah
identifikasi kebutuhan
mengidentifikasi tersedia dokumen
pendidikan staf melakukan
kebutuhan pendidikan usulan kebutuhan kepala bidang
berdasarkan sumber sosialisasi kepada
staf berdasarkan melaksanakan identifikasi pendidikan staf pengembangan
6 KPS.8.A berbagai informasi, staf terkait dengan 3 Bulan
sumber berbagai kebutuhan pendidikan staf diseluruh unit dan SDM, penelitian
mencakup a) - h) kebutuhan dokumen
informasi, mencakup a) berbagai sumber dan pengembangan
dalam maksud dan yang di usulkan
- h) dalam maksud dan informasi
tujuan. Seesuai dengan
tujuan.
maksud dan tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Pendidikan dan
bukti kegiatan diklat
pelatihan berkelanjutan
Lampirkan bukti melaksanakan penyusunan KAK internal tersedia
diberikan kepada staf supervisor unit
7 KPS.8.C pelaksanaan Diklat perencanaan diklat staf dan penyediaan namun belum lengkap 6 Bulan
rumah sakit baik dan diklat
berupa UMAN dan program diklat Anggaran hanya tersedia 1
internal maupun
kegiatan diklat
eksternal.
Rumah sakit telah

menyediakan waktu,
ada perencaana atau koordinasi dengan
anggaran dengan
Lampirkan Dokumen jadwal penyediaan waktu, bagian perencanaan
sarana dan prasarana staf rumah sakit
ada anggaran, dan sarana terkait anggaran,
yang memadai bagi mengikuti pendidikan supervisor unit
8 KPS.8.D pengesahan/mengetahu prasaran yang memadai sarana dan prasarana 3 Bulan
semua staf untuk dan pelatihan yang dan diklat
i dari pimpinan Rs bagi semua staf untuk untuk mengikuti
mendapat kesempatan dibutuhkan
atau yang berwenang mengikuti pendidikan dan pelatihan staf yang di
mengikuti pendidikan
pelatihan dirumah sakit butuhkan
dan pelatihan yang
dibutuhkan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Tingkat pelatihan yang

ditentukan untuk tiap
staf harus diulang
Lampirkan dokumen
berdasarkan
pelatihan : TOT penyusunan KAK
persyaratan dan/atau bukti pelaksanaan
undangan, Absen, melaksanakan dan penyediaan
jangka waktu yang progran peltihan yang supervisor unit
9 PS.8.1.C Nutelen pelaksanaan, perencanaan diklat staf Anggaran untuk 3 Bulan
ditetapkan oleh diakui yang dilakukan dan diklat
gambar atau dan program diklat mengikuti pelatihan
program pelatihan yang setiap 2 tahun
dokumentasi yang legal
diakui, atau setiap 2
pelaksanaan kegiatan
(dua) tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui.
terdapat bukti
Lampirkan Program
Rumah Sakit telah Merencanakan program pelaksaan Program
kesehatan dan melaksanakan
menetapkan program kesehatan dan kesehatan dan
11 KPS.9.A keselamatan staf serta program kesehatan 3 Bulan Tim K3RS
kesehatan dan keselamatan staf Rumah keselamatan staf serta
SK komite K3 rumah dan keselamatan staf
keselamatan staf sakit SK komite K3 rumah
sakit
sakit
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksaan

Lampirkan dokumen
menetapkan peraturan peraturan internal peraturan internal
kebijakan RS tentang Menetapkan peraturan
internal tenagamedis tenaga medis tenaga medis (medical
medical staf bylows internal tenaga medis
(medical staf bylaws) (medical staf bylaws) staf bylaws) yang
yang mengatur proses (medical staf bylaws) yang Komite medik,
yang mengatur proses yang mengatur mengatur proses
12 KPS.10.A penerimaan, mengatur proses 3 Bulan komite keprawan,
penerimaan, proses penerimaan, penerimaan,
kredensial, penilaian penerimaan, kredensial, diklat
kredensial, penilaian kredensial, penilaian kredensial, penilaian
kinerja, dan penilaian kinerja, dan
kinerja, dan kinerja, dan kinerja, dan
rekredensial tenaga rekredensial tenaga medis
rekredensial tenaga rekredensial tenaga rekredensial tenaga
medis
medis medis medis
Setiap tenaga medis
bukti Dokumen
yang memberikan
perjanjian yang
pelayanan di rumah Lampirkan MOU
menyediakan perjanjian Menandatangani ditanda tangani tenaga
sakit wajib perwakilan dari PPA
13 KPS.10.D yang sesuai dengan perjanjian asesuai medis yang 3 Bulan Kepegawaian
menandatangani dan dilengkapi nomor
regulasi rumah sakit regulasi rumah sakit memberikan
perjanjian sesuai kebijakan
pelayanan dirumah
dengan regulasi rumah
sakit
sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Untuk tenaga medis

yang belum
mendapatkan
kewenangan mandiri,
mengavaluasi hasil
dilakukan supervisi Melaksaakan supervisi
Lampirkan dokumen supervisi bagi tenaga Bukti dokumen Komite medik dan
dengan mengatur bagi tenaga medis yang
14 KPS.10.1.C pemantaun tenaga medis yang belum pemantauan tenaga 3 bulan komite
frekuensi supervisi dan belum mendapat
medis dari supervior mendapat medis dari supervior keperawatan
supervisor yang kewenangan mandiri
kewenangan mandiri
ditunjuk serta
didokumentasikan di
file kredensial staf
tersebut.
Direktur menetapkan Lampirkan Rincian

kewenangan klinis Kewenangan Klinis Bukti dokumen
setelah mendapat (RKK) dari staf medis, Rincian kewenagnan
rekomendasi dari berdasar rekomendasi mengavaluasi klinis (RKK) staf
membuat rincian
Komite Medik dari Komite Medik Rincian kewengan medis yang
15 KPS.11.A kewengan klinis (RKK) 3 Bulan Komite Medik
termasuk kewenangan termasuk kewenangan klinis (RKK) Staf direkomendasika dari
setiap tenaga medis
tambahan dengan tambahan dengan medis komite medik
mempertimbangan mempertimbangan termasuk kewenagan
poin a)-j) dalam poin a)-j) dalam tambahan
maksud dan tujuan. maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
menerapkan proses
melampirkan dokumen melaksanakan Bukti dokumentasi
untuk memastikan memastikan kredensial
kredensial tenaga kredensial perawat kredensial tenaga Komite
16 KPS.14.E bahwa kredensial perawat kontrak lengkap 3 Bulan
perawat yang lengkap kontrak sebelum perawat yang lengkap Keperawatan
perawat kontrak sebelum penugasan
sebelum penugasan penugasan sebelum penugasan
lengkap sebelum
penugasan.
Rumah sakit telah

menetapkan dan
menerapkan proses Melaksaanakan
Lampirkan dokumen Menyusun dan Melakukan Bukti dokumetasi
kredential yang efektif proses kredensial
proses pelaksanaan rencana kredensial yang proses kredesial yang
17 KPS.17.A terhadap tenaga yang efektif terhadap 3 Bulan Komite nakes lain
kredensialing tenaga efektif terhadap tenaga efektif terhadap tenaga
Kesehatan lainnya tenaga kesehatan
kesehatannya lainnya kesehatan lainnya. kesehatan lainya
meliputi poin a)-c) lainya
dalam maksud dan
tujuan.
MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Penanggung jawab
MFK telah melakukan
pengawasan dan
evaluasi manajemen
Membuat form ceklist Melakukan terdapat laporan
fasilitas dan Lampirkan form ceklis
pemantauan fasilitas, pemeriksaan dan terhadap hasil
keselamatan (MFK) pemantauan rutin
1 MFK.2.C Melakukan pemeriksaan pengawasan fasilitas pemeriksaan yang 6 bulan K3RS
Setiap tahunnya fasilitas dan
fasilitas secara kontiniu secara kontiniu oleh dilakukan oleh badan
meliputi point a-g keselamatan
oleh badan audit eksternal badan audit eksternal, audit eksternal
dalam maksud dan
tujuan serta melakukan
penyesuaian program
apabila diperlukan
Rumah sakit
Lampirkan form ceklis Membuat program
menerapkan proses
pemantauan pengelolaan keselamatan
pengelolaan koordinasi internal Terdapat form cecklist
pemeriksaan fasilitas, rumah sakit , membuat
2 MFK.3.A keselamatan rumah dengan TIM K3RS pemeliharaan genset, 6 bulan K3RS
pemeliharaan genset, form checklist
sakit meliuputi point a- dan IPSRS pemeriksaan air
pemeriksaan air (debet pemeliharaan genset,
c pada maksud dan
dan kualitasnya) pemeriksaan air
tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Diarea tertentu yang
form monitoring
rawan terhadap
fungsi alat eye tersediannya laporan
pajanan telah
observasi luring untuk washer diruangan hasil monitoring
dilengkapi dengan eye melakukan Monitoring
memastikan eye beresiko, membuat fungsi alat eye washer
washer/body washer terkait fungsi eye washer IPSRS dan TIM
3 MFK.5.C washer berfungsi dan lembar check list yang layak fungsi, 3 bulan
yang berfungsi dan diruangan-ruangan PPI
terpelihara baik serta kelayakan fungsi alat serta terpeliharanya
terpelihara baik dan beresiko.
tersedia spill kit eye washer, dan alat spill kit sesuai
tersedia KIT tumpahan
terpeliharannya alat kebutuhan
/ spill KIT Sesuai
spill kit
ketentuan
Staf dapat menjelaskan
Melakukan
dan atau simulasi/peragaan Rumah sakit memberikan laporan pelaksanaan
sosialisasi
4 MFK 5.D memperagakan langsung saat survei informasi terkait sosialisasi penanganan Laporan 3 bulan TIM PPI
penanganan
penanganan tumpahan luring penanganan tumpahan B3 tumpahan B3
tumpahan B3
B3
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit
meningkatkan
sosialisasi dan monev
penanganan B3 di
Staf dapat menjelaskan Melakukan laporan pelaksanaan
rumah sakit sehingga
dan atau Rumah sakit memberikan sosialisasi terkait sosialisasi terkait
Staf dapat menjelaskan
memperagakan informasi tindakan, tindakan, tindakan
dan atau
tindakan, kewaspadaan,prosedur, kewaspadaan,prosedu kewaspadaan,prosedur,
memperagakan TIM PPI dan
5 MFK 5.E kewaspadaan,prosedur, dan partisipasi dalam r, dan partisipasi dan partisipasi dalam 6 bulan
tindakan, K3RS, Humas
dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dalam penyimpanan, penyimpanan,
kewaspadaan,
penyimpanan, dan pembuangan limbah penanganan dan penanganan dan
prosedur dan
penanganan dan B3 pembuangan limbah pembuangan limbah
partisipasi dalam
pembuangan limbah B3 B3 B3
penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan limbah
B3.
Rumah sakit agar
RS melakukan Membuat usulan
melakukan tersediaannya TPS B3
penyimpanan limbah rumah sakit menyediakan pembuatan saranan
penyimpanan limbah sesuai syandar terkait direktur, TIM PPI
6 MFK.5.1.A B3 sesuai poin a-k TPS B3 sesuai standar TPS B3 Sesuai 1 tahun
B3 sesuai poin a) sp k) pencahayaan,suhu, dan Kesling
pada maksud dan yang berlaku dengan standar yang
pada maksud dan dan penataan
tujuan. berlaku,
tujuan
rumah sakit harus
RS mengelola limbah rumah sakit menyediakan rumah sakit terdapat petugas
melakukan
B3 cair sesuai tenaga khusus untuk melakukan usulan rumah sakit TIM PPI dan
7 MFK.5.1.C pengelolaan limbah B3 1 tahun
peraturan perundang- pengelolaan limbah B3 pelatihan tenaga pengelolaan limbah K3RS
cair sesuai peraturan
undangan. Yang sudah terlatih pengelolaan limbah B3 yang terlatih
perundang-undangan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
melakukan
Rumah sakit telah melengkapi dokumen membuat daftar risk resiko adanya dokumentasi
dokumentasi saat
melakukan pengkajian bukti Rumah sakit kebakaran untuk daerah pelaksanaan
8 MFK.6.D melakukan 6 bulan TIM K3RS
risiko proteksi telah melakukan resiko terjadinya assesment resiko
assesment resiko
kebakaran. pengkajian risiko kebakaran. kebakaran
kebakaran
proteksi kebakaran.
Rumah sakit melakukan
RS memastikan semua melakukan pelatihan, dokumentasi
melakukan resosialisasi Terdapat dokumentasi
staf memahami proses sehingga semua staf pelatihan atau
penggunaan APAR, pelatihan atau
proteksi kebakaran memahami proses simulasi penggunaan
penyediaan sarana jalan simulasi penggunaan
termasuk melakukan proteksi kebakaran apar kepada seluruh
9 MFK.6.E keluar yang aman dari APAR kepada seluruh 6 bulan TIM K3RS
pelatihan penggunaan termasuk melakukan Staf Rumah sakit,
fasilitas sebagai respon Staf Rumah sakit,
APAR, hidran dan pelatihan penggunaan melengkapi jalur
terhadap kebakaran dan terpasang jalur
simulasi -kebakaran APAR, hidran dan evakuasi disetiap
kedaruratan lainnya. evakuasi
setiap tahun. simulasi -kebakaran jalur yang menjadi
setiap tahun. jalur darurat.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Peralatan pemadaman menyusun dokumen
kebakaran aktif dan bukti peralatan
sistem peringatan dini pemadaman kebakaran terdapat daftar alat
Membuat daftar inventaris
serta proteksi aktif dan sistem inventaris APAR,
APAR, Membuat kartu
kebakaran secara pasif peringatan dini serta Terdapat kartu adanya hasil pelaporan
kontrol APAR, melakukan
10 MFK.6.F telah diinventarisasi, proteksi kebakaran kontrol APAR, akan inventaris APAR dan 6 bulan TIM K3RS
uji kelayakan APAR yang
diperiksa, di ujicoba secara pasif telah di dilakukan uji uji layak pakai APAR,
sesui dengan peraturan
dan dipelihara sesuai ujicoba dan dipelihara kelayakan pakai
yang berlaku
dengan peraturan sesuai dengan APAR Setiap bulan
perundang-undangan peraturan perundang-
dan didokumentasikan. undangan dan
didokumentasikan
Rumah sakit
melakukan monitoring
RS telah melaporkan dan melakukan Rumah sakit memberikan sosialisasi kepada
insiden keselamatan dokumentasi informasi terkait insiden semua karyawan terdapat bukti
pasien terkait peralatan pelaporan insiden keselamatan pasien dan terkait monitoring sosialisasi monitoring
11 MFK.7.F 6 bulan TIM MUTU
medis sesuai dengan keselamatan pasien pelaporan sesuai dengan dan pelaporan dan evaluasi insiden
peraturan perundang- terkait peralatan medis undang-undang yang insiden keselamatan keselamatan pasien
undangan. sesuai dengan berlaku pasien.
peraturan perundang-
undangan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Terdapat program
MFK yang meliputi
10 program :
kepemimpinan dan
perencanaan,
Rumah sakit rapat dengan TIM keselamatan,
RS telah melakukan menyusun dokumen melakukan sosialisai K3RS,TIM PPI, keamanan,pengelolaan
pemantauan dan bukti RS telah program Manajemen STAF Terkait bahan berbahaya dan DIREKTUR dan
12 MFK.8.3.B 1 tahun
evaluasi proses pada melakukan Fasilitas dan Keselamatan program Manajemen beracun (B3) dan TIM K3RS
EP 1. pemantauan dan (MFK) Fasilitas dan limbah B3, Proteksi
evaluasi proses Keselamatan (MFK) kebakaran, peralatan
medis,sistem utilitas,
penanganan
kedaruratan dan
bencana, konstruksi
dan renovasi, pelatihan
rumah sakit membuat

Rumah sakit program pengelolaan
RS telah Ada program
menyusun dokumen keselamatan dan
menindaklanjuti hasil pengawasan terhadap
tindaklanjuti hasil keamanan dan Rapat dengan TIM
13 MFK.8.3.C pemantauan dan perencanaan dan K3RS
pemantauan dan menciptakan lingkungan K3RS
evaluasi pada EP 2 dan penerapan manajemen
evaluasi pada EP 2 yang aman bagi pasien,
didokumentasikan. resiko,
dan didokumentasikan keluarga pengunjung, dan
staf.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
tersedia area
rumah sakit dekontaminasi yang
Rumah sakit agar
RS telah menyiapkan rumah sakit melakukan menyiapkan sesuai dengan standar
menyiapkan area
area dekontaminasi perbaikan area anggaran perbaikan yang berlaku,
14 MFK.9.F dekontaminasi sesuai 1 tahun
sesuai ketentuan pada dekontaminasi sesuai area dekontaminasi tersediannya anggaran
ketentuan pada
instalasi gawat darurat. standar yang berlaku agar sesuai dengan perbaikan area
instalasi gawat darurat.
standar yang berlaku dekontaminasi yang
sesuai standar
Pelatihan tentang Rumah sakit

Rumah sakit
pengelolaan fasilitas mengadakan Pelatihan
menyelenggarakan
dan program tentang pengelolaan
edukasi, pelatihan, serta
keselamatan mencakup fasilitas dan program Sosialisasi kepada
tes (Ujian) bagi semua staf telah diberikannya
vendor, pekerja keselamatan untuk pengunjung, vendor,
tentang peranan mereka edukasi setiap tahun
kontrak, relawan, seluruh vendor, pekerja kontrak dan
dalam menyediakan mengenai program
pelajar, peserta didik, pekerja kontrak, lainnya mengenai
fasilitas yang aman dan manajemen fasilitas
15 MFK.11. peserta pelatihan, dan relawan dan lainnya, manajemen fasilitas 1 tahun TIM K3RS
efektif, Serta Memberikan dan keselamatan pada
lainnya, sebagaimana sebagaimana berlaku dan keselamatan,
edukasi mengenai pengunjung,
berlaku untuk peran untuk peran dan memberikan
program manajemen supplier,pekerja
dan tanggung jawab tanggung jawab pelatihan kepada
fasilitas dan keselamatan kontrak dan lainnya
individu, dan individu, dan petugas staf RS
pada pengunjung,
sebagaimana sebagaimana
vendor,pekerja kontrak
ditentukan oleh rumah ditentukan oleh rumah
dan lainnya
sakit. sakit.
PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
menyusun laporan 1. Tersedia form
Rapat tim mutu dengan 1. Membuat form
Tim mutu telah pementauan pemantauan yang
unit terkait, dengan materi pemantauan
membuat profil risiko efektivitasnya untuk telah terisi Ketua Komite Telah
1 11 PMKP pembahasan profil risiko 2 Melaksanakan Setiap tahun
dan rencana mencegah atau 2. Tersedia Mutru dilaksanakan
dan rencana pemantauan
penanganan mengurangi laporan hasil
penanganannya 3. Dokumentasi
berulangnya KTD, pemantauan
KNC, KTC, KPCS
Rumah sakit 1. Membuat form
Tim mutu membuat menyempurnakan pengumpulan data
Rapat tim mutu dengan Tersedia bukti laporan
pementauan terhadap dokumen bukti proses 2 Melakukan
unit terkait, dengan materi hasil pemantauan
rencana penanganan pengumpulan data, analisis terhadap Ketua Komite Telah
2 11 PMKP penyusunan laporan hasil penanganan risiko Setiap tahun
dan melaporkan kepada melakukan analisis data yang Mutru dilaksanakan
pemantauan penanganan yang telah disampikan
direktur dan DEWAS dan pelaporan dikumpulkan
risiko ke DEWAS ke DEWAS
setiap 6 bulan diterapkan untuk 3. Menyusun
memastikan akurasi laporan pemantauan
MRMIK (MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
memberikan bukti
bahwa data dan
Terdapat bukti bahwa informasi klinis serta
data dan informasi non klinis Rumah Sakit
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai Mengintegrasikan semua 1. adanya bukti
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan data dan informasi baik sosialisasi terkait sosialisasi Ketua POKJA Telah
1 MRMIK.2. setiap tahun
kebutuhan dan digunakan dalam klinis maupun non klinis proses integrasi data 2. bukti data yang MRMIK Terlaksana
digunakan dalam mendukung proses untuk mendukung proses terintegrasi
mendukung proses pengambilan pengambilan keputusan
pengambilan keputusan. keputusan ( misal
adanya demografi
pasien dengan jenis
pelayanan )
Rumah sakit telah
memiliki dokumen
Lampirkan dokumen
internal mencakup Rumah Sakit membuat
tingkat unit berupa Pembuatan pedoman ada bukti pedoman Ketua POKJA Telah
2 MRMIK.3. butir a) pedoman dan SPO setiap tahun
Pedoman Pelayanan dan SPO pelayanan dan SPO pelayanan MRMIK Terlaksana
sampai dengan c) pelayanan
Unit
dalam maksud dan
tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Terdapat proses yang
memberikan bukti
memastikan bahwa
bahwa data dan Rumah Sakit memberikan
data dan informasi
informasi yang data dan informasi terkait
yang dibutuhkan untuk Menyusun SPO Adanya SPO tentang Ketua POKJA
dibutuhkan untuk perawatan pasien diterima Telah
3 MRMIK.4. perawatan pasien telah tentang pelaporan Pelaporan Rumah Setiap Tahun MRMIK dan Unit
perawatan pasien telah tepat waktu dan sesuai Terlaksana
diterima tepat waktu Rumah Sakit Sakit Terkait
diterima tepat waktu format yang seragam serta
dan sesuai format yang
dan sesuai format yang sesuai kebutuhan
seragam dan sesuai
seragam dan sesuai
dengan kebutuhan
dengan kebutuhan.
Tersedia penyimpanan Tempat Menerapkan
Rumah Sakit membuat
rekam medis yang penyimpmanan BRM pengamanan tempat tempat Penyimpanan
kunci pengamanan sidik sedang dalam
menjamin keamanan belum mengunakan penyimpanan Berkas Berkas Rekam Medis Ketua POKJA
4 MRMIK.5. jarik atau kunci elektronik Setiap Hari proses
dan kerahasiaan baik kunci pengaman sidik Rekam Medis menggunakan kunci MRMIK
tempat penyimpanan perbaikan.
kertas maupun jari atau kunci Menggunakan pengamanan
BRM
elektronik elektonik FingerLock
Rumah sakit
terdapat bukti bahwa Terdapat bukti
memberikan bukti
formulir rekam medis Rumah Sakit Melakukan formulir rekam medis
formulir rekam medis
dievaluasi dan evaluasi rekam medis yang dievaluasi dan
dievaluasi dan Monitoring dan Ketua POKJA Telah
6 MRMIK.6. diperbaharui (terkini) yang diperbaharui sesuai diperbaharui (terkini) Setiap tahun
diperbaharui (terkini) evaluasi MRMIK Terlaksana
sesuai dengan dengan kebutuhan dan sesuai dengan
sesuai dengan
kebutuhan dan secara secara periodik kebutuhan dan secara
kebutuhan dan secara
periodik periodik.
periodik
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit agar

Terdapat bukti rekam
Terdapat bukti rekam menyempurnakan Rumah Sakit melengkapi Pembuatan Form
medis pasien yang
medis pasien dokumen bukti rekam dokumen bukti rekam Checklist
mengandung
mengandung informasi medis pasien medis pasien yang kelengkapan berkas
informasi yang Ketua POKJA Telah
7 MRMIK.7. yang memadai sesuai mengandung informasi mengandung informasi rekam medis dan setiap bulan
memadai sesuai butir MRMIK Terlaksana
butir a) sampai dengan yang memadai sesuai yang memadai butir a) melakukan analisis
a) sampai dengan f)
f) pada maksud dan butir a) sampai dengan sampai dengan f) pada terkait kelengkapan
pada maksud dan
tujuan f) pada maksud dan maksud dan tujuan berkas rekam medis
tujuan.
tujuan
Rumah Sakit Terdapat SPO dan
pembuatan SPO dan
terdapat prosedur menyusun regulasi/ regulasi terkait
regulasi terkait
koreksi penulisan prosedur koreksi prosedur koreksi
koreksi penulisan Ketua POKJA Telah
8 MRMIK.8. dalam pengisian RM penulisan dalam Rapat POKJA penulisan dalam setiap tahun
dalam pengisian RM MRMIK Terlaksana
elektronik maupun non pengisian RM pengisian RM
elektronik dan non
elektronik elektronik dan Non elektronik dan non
elektronik
Elektronik elektronik.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Telah dilakukan
pemantauan dan Rumah sakit melakukan
evaluasi terhadap evaluasi terhadap
penulisan identitas, penulisan identitas,
tanggal dan waktu Rumah sakit agar tanggal dan waktu
penulisan catatan pada menggunakan hasil penulisan catatan pada
ada bukti pelaksanaan
rekam medis pasien evaluasi yang ada telah rekam medis pasien serta Monitoring dan Ketua POKJA Telah
9 MRMIK.8. monitoring dan setiap 6 bulan
serta koreksi penulisan digunakan sebagai koreksi penulisan catatan evaluasi MRMIK Terlaksana
evaluasi
catatan dalam rekam dasar upaya perbaikan dalam rekam medis, dan
medis, dan hasil di rumah sakit. hasil evaluasi yang ada
evaluasi yang ada telah telah digunakan sebagai
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di
dasar upaya perbaikan rumah sakit.
di rumah sakit.
PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

Rumah sakit
meningkatkan monev
Metode pembersihan metode pembersihan, buat form audit,
desinfeksi dilakukan desinfeksi dan melakukan audit terkait menganalisis hasil tersedianya data
dan strerilisasi sterilisasi dilakukan, pembersihan desinfeksi audit, menyusun monev dan
1 PPI 4 Triwulan Ketua tim PPI
dilakukan secara sehingga sterilisasi dan sterilisasi secara hasil audit dan rekomendasi dari hasil
seragam disenua area terbukti dilaksanakan berkala mendistribusikan di monev secara berkala
rumah sakit secara seragam setiap unit terkait
disemua area dirumah
sakit
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit
penyimpanan peralatan
meningkatkan
medis dan/ atau BMHP
penyimpanan peralatan
bersih dan steril membuat form
medis dan/ atau
dismipan dengan baik validasi ketersediaan
BMHP bersih dan koordinasi bagian sarana ketersediaan ruang
di area penyimpanan ruang penyimpanan Ketua Tim PP dan
steril disimpan dengan untuk ketersediaan alat BMHP yang standar
2 PPI 4 yang ditetapkan, bersih BMHP yang di 3 Bulan Kepala unit
baik diarea pengukur suhu di ruang sesuai perundang-
dan kering dan koordinasikan farmasi
penyimpanan yang penyimpanan BMHP undangan yang berlaku
terlindungi dari debu, penanggungjawab
ditetapkan, termasuk
kelembaban, serta farmasi
untuk kelembaban,
perubahan suhu yang
serta perubahan suhu
ekstrim
yang ekstrim
rumah sakit
memberikan bukti
ada bukti pemantauan terpasangnya alat
hasil pemantauan koordinasi bagian membuat form
ruang tekanan negatif magnehelic beserta
3 PPI 10 ruangf tekanan negatif perencanan untuk monitoring ruang 3 bulan IPCN
dan penempatan pasien form monitoring
dan penempatan pengadaan alat magnehelic tekanan negatif
secara rutin tekana ruangan negatif
pasien secara rutin
yang dilakukan IPCN
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit dokumen edukasi
ada bukti dilakukan memberikan dokumen sudah teristribusi dan
koordinasi Tim PPI untuk Tim PPI membuat
kepada staf tentang edukasi kepada sudah dipahami oleh
membuat dokumen SAP terkait tema
pengelolaan pasien seluruh staf tentang petugas atau staf
edukasi terkait pengelolaan pasien
4 PPI 10.1 infeksius jika terjadi pengelolaan pasien terkait pengelolaan 3 Bulan Tim PPI
pengelolaan pasien infeksi sesuai dengan
ledakan pasien infeksius jika terjadi pasien infeksius atau
infeksius sesuai dengan ledakan pasien
(outbreak) penyakit ledakan pasien ledakan pasien
kasus outbreak outbreak
infeksi airbone (outbreak) penyakit outbreak infeksi
infeksi airbone airbone
rumah sakit tersedianya bukti
ada bukti pelaksanaan koordinasi IPCLN untuk
melengkapi dokumen pembuatan leaflet dokumen pelaksanaan
edukasi untuk pasien, melaksanaka edukasi
5 PPI 13 bukti pelaksanaan edukasi, pembuatan edukasi berupa SAP 3 Bulan Tim PPI
keluarga,dan sekaligus penyiapan
edukasi untuk SAP leaflet dan
pengunjung dokumen edukasi
pengunjung dokumentasi
AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)
1.membuat format
Rumah sakit telah Rumah sakit skrining pasien rawat inap
melaksanakan skrining melaksanakan skrining .
pasien masuk rawat pasien masuk rawat 2. Membuat kebutuhan
inap untuk menetapkan inap serta menetapkan pelayanan preventif, 1. melaukan adanya kepatuhan
kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan paliatif, rehabilitatif, monitoring petugas dalam bidang dan komite
1 AKP.1.2.A 2 bulan
preventif,paliatif,kuratif preventif,paliatif,kurati pelayanan pelaksanaan skrinig melaksanakan skrining keperawatan
dan f dan khusus/spesialistik atau pasien rawat inap. pasien rawat inap
rehabilitatif,pelayanan rehabilitatif,pelayanan pelayanan
khusus/spesialistik atau khusus/spesialistik 3. melalukan sosialisasi
pelayanan intensif atau pelayanan intensif pengisian format skrining
pasien rawat inap
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit telah 1. melakukan
menetapkan kriteria sosialisai terkait spo
masuk dan kriteria kriteria masuk dan
Rumah sakit 1. regulasi terkait
keluar di unit kriteria keluar
menetapkan regulasi terkait kriteria masuk
pelayanan disemua pelayanan
terkait kriteria masuk dan kriteria keluar
khusus/spesialistik 1.membuat spo terkait khusus/spesialistik.
dan kriteria keluar di disemua pelayanan komite
menggunakan kriteria masuk dan kriteria 2. melakukan
2 AKP.1.2.B semua unit pelayanan khusus/spesialistik 3 bulan keperawatan dan
parameter diagnostik keluar disemua pelayanan sosialisasi kepada
khusus/spesialistik, sudah ada dan bidang
dan atau parameter khusus/spesialistik. petugas terkait
mengimplementasikan dilaksanakan di
objektif termasuk pelaksanaan
dan terdokumentasikan pelayanan berdasarkan
kriteria berbasis pelayanan ruang
di Rekam Medik. regulasi tersebut
fisiologi dan khusus berdasarkan
terdokumentasikan di spo yang sudah di
Rekam Medik sepakati
Rumah sakit telah
Bukti penerapan
menerapkan kriteria
kriteria masuk dan
masuk dan kriteria Rumah sakit
sosialisasi SPO kriteria keluar di unit
keluar di unit menerapkan kriteria
membuat SPO terkait kriteria masuk dan pelayanan intensif
pelayanan intensif masuk dan kriteria
kriteria masuk dan kriteria kriteria keluar di unit menggunakan
menggunakan keluar di unit
keluar di unit pelayanan pelayanan parameter diagnostik komite medik dan
3 AKP.1.2.C parameter diagnostik pelayanan 1 tahun
intensif,diimplementasikan intensif,diimplementa dan atau parameter tata usaha
dan atau parameter intensif,diimplementasi
dan didokumentasikan di sikan dan objektif termasuk
objektif termasuk kan dan
RekamMedik. didokumentasikan di kriteria berbasis
kriteria berbasis didokumentasikan di
RekamMedik. fisiologi dan
fisiologis dan RekamMedik.
terdokumentasikan di
terdokumentasikan di
Rekam Medik
Rekam Medik.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Semua Staf yang
Staf yang kompeten 1. melakukan rapat Bukti rapat dimana
kompeten dan 1. membuat undangan
dan berwenang di unit terkait penyususnan staf yang kompeten
berwenang di unit pelaksanaan rapat terkait
pelayanan khusus dan kriteria masuk dan dan berwenang terlibat
pelayanan khusus dan penyususnan kriteria
unit pelayanan intensif kriteria keluar diunit menentukan kriteria bidang dan komite
4 AKP.1.2.D unit pelayanan intensif masuk dan kriteria keluar 3 bulan
terlibat dalam pelayanan intensif masuk dan kriteria keperawatan
terlibat dalam diunit pelayanan intensif
penyususnan kriteria dengan melibatkan keluar, berupa:
penyusunan kriteria dengan melibatkan
masuk dan kriteria petugas diruangan Undangan,Materi,Abse
masuk dan kriteria petugas diruangan intensif
keluar diunitnya. intensif nsi,Notulen
keluar di unitnya
Rumah sakit 1. menyusun kerangka
Rumah sakit telah Bukti rapat dimana
menerapkan sistem acuan terkait pelaksanaan
menerapkan sistem staf yang kompeten
pendaftaran rawat sistem pendaftaran rawat
pendaftaran pasien dan berwenang terlibat
jalan dan rawat inap jalan dan rawat inap Sosialisasi dan
rawat jalan dan rawat menentukan kriteria simrs dan rekam
5 AKP.2.B secara online, serta secara online, 2. Monitoring
inap baik secara offline masuk dan kriteria medik
melakukan rencana melakukan rencana tindak pelaksanaan kegiatan
maupun secara online keluar, berupa:
tindak lanjut hasil lanjut hasil evaluasi sistem
dan dilakukan evaluasi Undangan,Materi,Abse
evaluasi sistem pendaftaran pasien rawat
dan tindak lanjutnya nsi,Notulen
pendaftaran offline jalan offline
Bukti dilakukan
Rumah sakit edukasi kepada pasien
Saat diterima sebagai memberikan bukti . 1. memberikan dan keluarga tentang
pasien rawat inap, dokumentasi pasien sosialisasi kepda petugas ruang Rawat Inap.
pasien dan keluarga rawat inap, pasien dan unit untuk melakukan membuat SAP Staf memperagakan bidang
6 AKP.2.D 3 bulan
mendapat edukasi dan keluarga mendapat edukasi kepada pasien penyuluhan saat memberikan keperawatan
orientasi tentang ruang edukasi dan orientasi berdasarkan masing- edukasi dan orientasi
rawat inap. tentang ruang rawat masing profesi. tentang ruang rawat
inap inap kepada pasien
GEDUNG PUSDIKLAT dan keluarga.
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Para profesional
pemberi asuhan (PPA)
PPA dan MPP
dan manajer pelayanan
melaksanakan menyusun format
pasien (MPP) telah ppa dan mpp melibatkan adanya bukti format
kesinambungan dan terkait
melaksanakan pasien dalam mendukung terkait kesinambungan
7 AKP.3.C koordinasi pelayan kesinambungan 3 bulan MPP
kesinambungan dan kesinambungan pelayanan pelayanan melalui
meliput poin a) - e) pelayanan melalui
koordinasi pelayanan melalui koordinasi koordinasi
pada maksud dan koordinasi .
meliputi poin a) - e)
tujuan.
pada maksud dan
tujuan.
pencatatan di unit
intensif atau unit
khusus menggunakan DPJP melakukan
lembar pemantauan pencatatan di unit
pasien khusus, intensif atau unit
pencatatan khusus menggunakan
melakukan resosialisasi
perkembangan pasien lembar pemantauan semua PPA komite
terkait pencatatan di unit menyiapkan lembar
dilakukan pada lembar pasien khusus, PPA melakukan pencatatan keprawatan,komite
8 AKP.3.E intensif dari PPA di CPPT disetiap status 3 Bulan
tersebut oleh DPJP di lain dapat melakukan perkembangan pasien medik dan tenKes
formulir catatan pasien pasien.
unit tersebut, PPA lain pencatatan di formulit (CPPT). lain
terintegrasi( CPPT).
dapat melakukan perkembangan pasien
pencatatan di formulir catatan
perkembangan pasien pasien terintegrasi
di formulir catatan (CPPT).
pasien terintegrasi
(CPPT).
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah Sakit
melengkapi bukti
Bila dilaksanakan dokuemn Rekam menyiapkan lembar 1. ada bukti rekam
rawat bersama Medis terkait 1. melakukan sosialisasi penetapan dpjp medis terkait
9 AKP.3.1.C ditetapkan DPJP utama penetapan DPJP utama terkait penetapan dpjp utama sebagai penetapan dpjp utama 3 bulan komite medik
sebagai koordinator sebagai koordinator utama sebagai koordinator koordinator asuhan sebagai koordinator
asuhan pasien. asuhan pasien pada pasien asuhan pasien.
pelaksanaan rawat
bersama.
tersediamya bukti
Dokter keluarga (bila
Rumah Sakit memiliki rekam medik di semua
ada) atau dokter yang menyiapkan format terkait
dokumen bukti terkait 1. komite medik status terkait format
memberi asuhan penyampaian kondisi
penyampaian kondisi memberikan penyampaian kondisi
10 AKP.5.2.D berikutnya kepada pasien kepda dokter yang 3 bulan komite medik
pasien kepada dokter sosialisasi format pasien kepada dokter
pasien diberitahu akan diberikan asuhan
yang akan memberi kepada semua dpjp yang akan
tentang kondisi berikutnya
asuhan berikutnya memberikan asuhan
tersebut.
berikutnya.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Ada dokumentasi
memberikan bukti
Rumah sakit
pengkajian untuk
melakukan pengkajian menyusun format
mengetahui alasan melakukan
untuk mengetahui pengkajian terkait alasan tersedianya
pasien keluar rumah sosialisasi pengisian
alasan pasien kelua pasien keluar RS apaka dokumentasi
sakit apakah format pengkajian bidang dan komite
11 AKP.5.2.E rumah sakit apakah permintaan pengkajian di status 2 bulan
permintaan untuk mengetahui keperawatan
permintaan sendiri,menolak asuhan pasien terkait alasan
sendiri,menolak alasan pasien keluar
sendiri,menolak asuhan medis,atau tdk pasien kelua RS
asuhan medis,atau rumah sakit
medis, atau tidak melanjutkan pengobatan
tidak melanjutkan
melanjutkan program
program pengobatan
pengobatan
dan didokumentasikan
sosialisai terkait
Rumah sakit
penerapan spo bukti dokumen terkait
menetapkan regulasi membuat SPO terkait
Rumah sakit terkait penerapan penerapan alur
dan menerapkan alur penerapan alur pelaporan
melaporkan kepada alur pelaporan pada pelaporan pada pihak
pelaporan kepada pada pihak yang
pihak yang berwenang pihak yang yang berwenang bila
pihak yang berwenang berwenang bila ada
12 AKP.5.3.C bila ada indikasi berwenang bila ada ada indikasi kondisi 3 bulan humas
bila ada indikasi indikasi kondisi pasien
kondisi pasien yang indikasi kondisi pasien yang
kondisi pasien yang yang membahayakan
membahayakan dirinya pasien yang membahayakan
membahayakan dirinya dirinya sndiri atau
sendiri atau lingkungan membahayakan dirinya sndiri atau
sendiri atau lingkungan
dirinya sndiri atau lingkungan
lingkungan.
lingkungan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit
Rumah sakit
menyiapkan format
memberikan bukti
evaluasi rujukan dan
evaluasi proses
proses rujukan 1. rumah sakit melakukan melakukan
rujukan dalam aspek adanya bukti hasil
dievaluasi dalam aspek evaluasi proses rujukan sosialisasi terkait
13 AKP.5.6.D mutu dan keselamatan evaluasi rujukan 3 bulan komite mutu
mutu dan keselamatan dari aspek mutu dan pengisian format
pasien dalam bentuk berupa laporan
pasien. keselamatan pasien evaluasi rujukan
laporan berisi data,
yang berisi data
analisis dan rencana
analisis dan rencana
tindak lanjut.
tindak lanjut.
Bils Rumah Sakit Rumah Sakit unit
memiliki kendaraan penanggung jawab 1. koordinasi dibagian tersedianya dokumen
mengumpulkan
transport sendiri, ada memberikan bukti penanggung jawab bukti lembar / buku
dokumen bukti
bukti pemeliharan lembar/buku kendaraan untuk pemeliharaan
14 AKP.6.B pemeiharaan 2 bulan sopir
kendaraan tersebut pemeliharaan menyiapkan buku kendaraan yang
kendaraan dari yang
sesuai dengan kendaraan yang pemeliharaan kendaraan disertai dengan bukti
terkait
peraturan perundang- disertai dengan bukti yang disertai dengan bukti pemeliharaan
undangan. pemeliharaan.
HPK (HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah Sakit
memberikan bukti
Rumah Sakit
form pemberian
memfasilitasi
informasi yang telah Tersedianya form
permintaan pasien
terisi terkait Rumah sakit melengkapi yang terisi lengkap
untuk mencari
permintaan pasien isian form pemberian terkait pemberian
pendapat kedua tanpa menyiapkan form
1 HPK.2. E untuk mencari informasi terkait informasi terkait Setiap 6 bulan Ketua Pokja HPK
perlu khawatir akan dan sosialisasi
pendapat kedua ( tanpa permintaan pasien untuk permintaan pasien
mempengaruhi
perlu khawatir akan mencari pendapat kedua untuk mencari
perawatannya selama
mempengaruhi pendapat kedua
di dalam atau di luar
perawatannya selama
Rumah Sakit.
di dalam atau di luar
Rumah Sakit)
Rumah Sakit Rumah sakit memberikan

Rumah Sakit Ada bukti sosialisasi
Menerapkan proses informasi dan penjelasan
Menerapkan proses terkait proses
untuk menghargai dan terkait proses menghargai
untuk menghargai dan menghargai dan
mendukung hak pasien dan mendukung hak
2 HPK.2.2.A mendukung hak pasien sosialisasi petugas mendukung hak per 6 bulan Ketua Pokja HPK
mendapatkan pasien mendapatkan
mendapatkan pasien mendapatkan
pengkajian dan pengkajian dan
pengkajian dan pengkajian dan
pengelolaan nyeri dan pengelolaan nyeri serta
pengelolaan nyeri. pengelolaan nyeri
didokumentasikan. mendokumentasikan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah Sakit
menangani keluhan,
Keluhan konflik dan
konflik, dan perbedaan
perbedaan pendapat Rumah sakit
pendapat yang dikaji
tersebut dikaji dan menyelesaikan seluruh
dan diselesaikan oleh Monitoring dan Ada bukti monitoring Ketua Pokja HPK
3 HPK.3. B diselesaikan oleh keluhan sesuai alur yang Setiap bulan
Rumah Sakit melalui evaluasi dan evaluasi dan HUMAS
Rumah Sakit melalui telah ditentukan dan
sebuah alur dan proses
sebuah alur dan proses mendokumentasikannya
spesifik kemudian
spesifik
didokumentasikan
dalam bentuk laporan
Rumah Sakit
memberikan bukti
adanya penyelesaian
Rumah sakit melibatkan
Pasien dan keluarga keluhan, konflik, dan
pasien dan keluarga dalam Setiap ada
berpartisipasi dalam perbedaan pendapat Pertemuan keluarga
menyelesaiakan keluhan, keluhan, konflik HUMAS dan Unit
4 HPK. 3. C proses penyelesaian yang melibatkan pasien dan pihak Ada bukti pertemuan
konflik dan perbedaan dan perbedaan Terkait
keluhan, konflik, dan pasien dan keluarga rumah sakit
pendapat serta pendapat
perbedaan pendapat serta
mendokumentasikan
didokumentasikan
dalam bentuk laporan
maupun berita acara.
PP (PENGKAJIAN PASIEN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Pengkajian medis yang

dilakukan sebelum Rumah sakit
masuk rawat inap atau melakukan pengkajian
sebelum pasien medis yang dilakukan
menjalani prosedur di sebelum masuk rawat tersedianya SOP
Menyusun SOP
layanan rawat jalan inap atau sebelum pengkajian medis
pengkajian medis sebelum
rumah sakit harus pasien menjalani 1. Membuat format sebelum masuk
masuk RANAP atau
1 PP.1.1. E dilakukan dalam waktu prosedur di layanan SOP RANAP atau sebelum 1 Tahun komite nakes lain
sebelum pasien menjalani
kurang atau sama rawat jalan rumah 2. Rapat tim PP pasien menjalani
prosedur di layanan rawat
dengan 30 (tiga puluh) sakit dalam waktu prosedur dilayanan
jalan
hari sebelumnya. Jika kurang atau sama rawat jalan.
lebih dari 30 (tiga dengan 30 (tiga puluh)
Puluh) hari, maka hari sebelumnya dan
harus dilakukan didokumentasikan
pengkajian ulang.
Terdapat bukti Rumah Sakit agar

pelaksanaan tanggung melengkapi bukti monitoring dan
melengkapi bukti terdapat bukti
jawab pimpinan pelaksanaan tanggung evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan tanggung pelaksanaan tanggung
2 PP.3.1. B laboratorium sesuai jawab pimpinan tanggung jawab 1 Tahun komite nakes lain
jawab pimpinan jawab pimpinan
poin a) sampai dengan laboratorium sesuai pimpinan
laboratorium laboratorium
e) pada maksud dan poin a) - e) pada laboratorium
tujuan. maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
RS melakukan
pemeriksaan melaksanakan Terdapat bukti
Staf laboratorium yang Merencanakan
laboratorium secara pemeriksaan LAB secara pemeriksaan LAB
membuat interpretasi kredensial pada PPA
3 PP.3.2. A mandiri serta ada staf mandiri dan melaksanakan secara mandiri dan 1 Tahun komite Nakes lain
telah memenuhi yang belum memiliki
labpratorium membuat kredensial kepada petugas staf LAB sudah
persyaratan kredensial. SPK dan RKK
interpretasi yang sudah LAB mengikuti kredensial
dikredensial
Rumah Sakit agar

Staf laboratorium dan menyiapkan bukti staf
staf lain yang laboratorium dan staf
melaksanakan lain yang mengerjakan Koordinasi mitra Telah dilakukannya
Melaksanakan kredensial
4 PP.3.2. B pemeriksaan termasuk Point-of-care testing bestari untuk kredensial bagi 6 Bulan komite Nakes lain
bagi petugas LAB
yang mengerjakan (POCT), memenuhi kegiatan kredensial petugas LAB
Point-of-care testing persyaratan kredensial
(POCT), (SPK/RKK), sudah
pelatihan
Rumah Sakit agar membuat kebijakan

Rumah sakit Tersedianya kebijakan
melengkapi regulasi panduan dan SPO
menetapkan dan Pembuatan regulasi, panduan dan SPO
tentang penetapan dan terkait penetapan
menerapkan kerangka penetapan kerangka terkait penetapan dan Kepala unit LAB
penerapan kerangka dan penerapan
5 PP.3.3. A waktu penyelesaian waktu, penyelesaian penerapan kerangka 1 Tahun dan komite Nakes
waktu penyelesaian kerangka
pemeriksaan pemeriksaan LAB reguler waktu penyelesaian lain.
pemeriksaan waktupenyelesaian
laboratorium regular dan cyto pemeriksaan Lab dan
laboratorium regular pemeriksaan LAB
dan cito. Cyto
dan cito. reguler dan cyto
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit agar

Terdapat bukti
melengkapi bukti
pelaksanaan semua
pelaksanaan semua
reagensia esensial Rumah sakit melengkapi Membuat bukti
reagensia esensial Terdapat reagensia
disimpan dan diberi bukti pelaksanaan semua pelaksanaan semua
disimpan dan diberi esensial yang
6 PP.3.4.A label, serta didistribusi reagensia esensial reagensia esensial 1 Tahun Kepala unit LAB
label, serta didistribusi disimpan dan diberi
sesuai prosedur dari disimpan dan diberi label disimpan dan diberi
sesuai prosedur dari label sesuai SPO.
pembuatnya atau sesuai SPO. label sesuai SPO.
pembuatnya atau
instruksi pada
instruksi pada
kemasannya
kemasannya.
Terdapat bukti Rumah sakit
Melengkapi bukti Monitoring Tersedianya bukti
pelaksanaan melengkapi bukti
7 PP.3.4.B pelaksanaan evaluasi/audit pelaksanaan pelaksanaan 3 Bulan Kepala unit LAB
evaluasi/audit semua pelaksanaan
reagen evaluasi/audit reagen evaluasi/audit reagen
reagen. evaluasi/audit reagen
rumah sakit
Terdapat bukti Melengkapi bukti Melakukan Terlaksananya
melengkapi bukti
pemantauan dan pemantauan dan evaluasi pemantauan dan pemantauan dan
8 PP.3.5.B pemantauan dan 1 Tahun Kepala unit LAB
evaluasi terhadap terhadap pengelolaan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen spesimen. pengelolaan spesimen pengelolaan spesimen
pengelolaan spesimen.
rumah sakit
Monitoring dan
Terdapat bukti bahwa melengkapi bukti Terdapat bukti
Membuat bukti evaluasi terkait
unit laboratorium telah bahwa unit laboratorium telah
laboratorium mengenai laboratorium
melakukan laboratorium telah melakukan
9 PP 3.7.B Pemantapan Mutu mengenai 1 Tahun petugas LAB
Pemantapan Mutu melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
rutin. Eksternal (PME)
secara rutin. Eksternal (PME) secara rutin.
GEDUNG PUSDIKLAT secara rutin.
secara rutin.
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit memiliki

melakukan koordinasi
Unit laboratorium bukti sertifikat
dengan laboratorium mendokumentasikan Terdapat bukti
memiliki bukti akreditasi
rujukan mengenai bukti sertifikat akreditasi sertifikat akreditasi
10 PP 3.8.A sertifikat akreditasi laboratorium rujukan 1 Tahun petugas LAB
sertifikat akreditasi laboratorium rujukan laboratorium rujukan
laboratorium rujukan yang masih berlaku
laboratorium rujukan yang yang masih berlaku yang masih berlaku
yang masih berlaku. (koordinasi dengan
masih berlaku
laboratorium rujukan)
rumah sakit
melengkapi dokumen
Unit laboratorium Membuat dokumen bukti
bukti kompetensi
memiliki bukti kompetensi (SPK dan Membuat surat Tersedianya SPK dan
(SPK dan RKK) staf Komite
11 PP 3.9 EP B sertifikat akreditasi RKK) staf yang penugasan klinis dan RKK bagi petugas 1 Tahun
yang bertanggung Keperawatan
laboratorium rujukan bertanggungjawab RKK LAB
jawab terhadap
yang masih berlaku. terhadap pelayanan RS
pelayanan di rumah
sakit
Rumah sakit agar
Rumah sakit telah Melakukan Tersedianya dokumen
menyiapkan bukti Menyiapkan bukti
melakukan pemantauan pemantauan dan pemantauan dan
dokumen pemantauan dokumen pemantauan dan
dan evaluasi mutu evaluasi mutu evaluasi mutu
dan evaluasi mutu evaluasi mutu terhadap
12 PP 3.9 EP C terhadap terhadap terhadap 1 Tahun Petugas LAB
terhadap penyelenggaraan
penyelenggaran penyelenggaraan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
pelayanan darah di pelayanan darah di pelayanan darah di
pelayanan darah di sakit.
rumah sakit. rumah sakit. rumah sakit
rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah Sakit agar

Terdapat bukti menyiapkan dokumen
pengawasan pelayanan bukti pengawasan Menyiapkan dokumen Terlaksananya
Monitoring dan
radiologi klinik oleh pelayanan radiologi bukti pengawasan pengawasan pelayanan
evaluasi pengawasan
13 PP 4.1.B penanggung jawab klinik oleh pelayanan radiologi klinik radiologi klinik oleh 1 Tahun Kepala unit Lab.
pelayanan radiologi
radiologi klinik sesuai penanggung jawab oleh penanggung jawab penanggung jawab
klinik.
poin a) - e) pada radiologi klinik sesuai radiologi klinik radiologi klinik
maksud dan tujuan. poin a) - e) pada
maksud dan tujuan
rumah sakit
Staf radiologi klinik
menyiapkan dokumen
yang membuat Membuat dokumen bukti Membuat surat Tersedianya SPK dan
SPK dan RKK yang Komite
14 PP 4.2.A interpretasi telah kompetensi (SPK dan penugasan klinis dan RKK bagi petugas 1 Tahun
membuat interpretasi Keperawatan
memenuhi persyaratan RKK) staf radiologi RKK radiologi.
telah memenuhi
kredensial
persyaratan kredensial
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Tersedianya dokumen
Staf radiologi klinik menyiapkan bukti Rumah sakit membuat
staf radiologi klinik
dan staf lain yang dokumen staf radiologi dokumen staf radiologi
dan staf lain meliputi
melaksanakan klinik dan staf lain klinik dan staf lain yang
pelaksanaan
pemeriksaan termasuk yang melaksanakan melaksanakan Melengkapi
pemeriksaan termasuk Kepala unit
15 PP 4.2.B yang mengerjakan pemeriksaan termasuk pemeriksaan termasuk dokumen yang 6 Bulan
yang mengerjakan Radiologi
tindakan di Ruang yang mengerjakan yang mengerjakan diminta
tindakan di Ruang
Rawat pasien, tindakan di Ruang tindakan di Ruang Rawat
Rawat pasien,
memenuhi persyaratan Rawat pasien, pasien, memenuhi
memenuhi persyaratan
kredensial. memenuhi persyaratan persyaratan kredensial.
kredensial.
kredensial.
Rumah sakit Rumah sakit Monitoring dan

Menetapkan kerangka Terdapat waktu
menetapkan kerangka menetapkan kerangka evaluasi waktu
waktu penyelesaian penyelesaian Kepala unit
16 PP 4.3.A waktu penyelesaian waktu penyelesaian penyelesaian 1 Tahun
pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi Radiologi
pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi pemeriksaan
klinik. klinik.
klinik. klinik. radiologi klinik.
rumah sakit
Melaksanakan Terdapat bukti
Dilakukan pencatatan menyiapkan bukti Menyiapkan bukti
pencatatan dan dokumen pencatatan
dan evaluasi waktu dokumen pencatatan dokumen pencatatan dan
evaluasi waktu dan evaluasi waktu
17 PP 4.3,B penyelesaian dan evaluasi waktu evaluasi waktu 1 Tahun Petugas radiologi
penyelesaian penyelesaian
pemeriksaan radiologi penyelesaian penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan radiologi
klinik. pemeriksaan radiologi radiologi klinik.
radiologi klinik. klinik.
klinik.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
rumah sakit Monitoring terlaksananya

Dilakukan pencatatan
melengkapi pencatatan Melengkapi pencatatan pencatatan dan pencatatan dan
dab evaluasi waktu
dan evaluasi waktu dan evaluasi waktu evaluasi waktu evaluasi waktu
18 PP 4.3.C penyelesaian 1 Tahun Petugas radiologi
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan penyelesaian penyelesaian
pemeriksaan cito
pemeriksaan cito cito radiologi pemeriksaan cito pemeriksaan cito
radiologi
radiologi radiologi radiologi
rumah sakit
Terdapat bukti Melaksanakan Terlaksananya
menyiapkan bukti menyiapkan bukti
pencatatan dan pencatatan dan pencatatan dan
19 PP 4.3.D pencatatan dan pencatatan dan evaluasi 1 Tahun Petugas radiologi
evaluasi pelayanan evaluasi radiologi evaluasi radiologi
evaluasi radiologi radiologi rujukan
radiologi rujukan. rujukan rujukan
rujukan
Rumah sakit Penyusunan
Rumah sakit
melengkapi dokumen Melengkapi dokumen dokumen terdapat dokumen
menetapkan proses
penetapan proses penetapan proses pengelolaan logistik pengelolaan logistik
pengelolaan logistik
pengelolaan logistik pengelolaan logistik film film x-ray, reagens, film x-ray, reagens,
20 PP 4.4.A film x-ray, reagens, dan 6 bulan Petugas radiologi
film x-ray, reagens, x-ray, reagens, dan bahan dan bahan lainnya, dan bahan lainnya,
bahan lainnya,
dan bahan lainnya, lainnya, termasuk kondisi termasuk kondisi termasuk kondisi bila
termasuk kondisi bila
termasuk kondisi bila bila terjadi kekosongan. bila terjadi terjadi kekosongan.
terjadi kekosongan.
terjadi kekosongan. kekosongan.
rumah sakit
Terdapat bukti film x-
Semua film x-ray menyiapkan dokumen menyiapkan dokumen
ray disimpan dan
disimpan dan diberi bukti film x-ray bukti film x-ray disimpan membuat bukti
diberi label, serta
label, serta didistribusi disimpan dan diberi dan diberi label, serta pelaksanaan
didistribusi sesuai
21 PP 4.4.B sesuai pedoman dari label, serta didistribusi didistribusi sesuai penyimpanan dan 1 Tahun Petugas radiologi
pedoman dari
pembuatnya atau sesuai pedoman dari pedoman dari pembuatnya pelabelan pada film
pembuatnya atau
instruksi pada pembuatnya atau atau instruksi pada x-ray sesuai SPO.
instruksi pada
GEDUNG PUSDIKLAT kemasannya. instruksi pada kemasannya.
kemasannya.
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat kemasannya.
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
melaksanakan
Terdapat bukti bahwa Rumah Sakit melalui
Menyiapkan unit radiologi Pemantapan Mutu Terlaksananya
unit radiologi klinik unit radiologi klinik
untuk melaksanakan Internal (PMI) Pemantapan Mutu
22 PP 4.5.A telah melaksanakan agar melaksanakan 1 Tahun Petugas radiologi
Pemantapan Mutu Internal melalui unit Internal (PMI) melalui
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
(PMI) radiologi di rumah unit radiologi
Internal (PMI). Internal (PMI)
sakit
Terdapat bukti bahwa Rumah Sakit melalui
Menyiapkan unit radiologi melaksanakan Terlaksananya
unit radiologi klinik unit radiologi klinik
untuk melaksanakan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
23 PP 4.5.B melaksanakan agar melaksanakan 1 Tahun Petugas radiologi
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Eksternal (PME)
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) melalui unit radiologi melalui unit radiologi
Eksternal (PME). Eksternal (PME)
PAP (PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)
lengkapi bukti
Asuhan yang seragam
dokumen terkait
diberikan kepada setiap Rumah sakit melengkapi melakukan
asuhan seragam yang -tersedia dokumen
pasien meliputi poin a) dokumen bukti asuhan monitoring dan MRMIK, PPA,
1 PAP 1. B diberikan pada setiap bukti pengisian form setiap bulan
sampai dengan e) yang seragam kepada evaluasi pengisian PAP, DPJP
pasien meliputi point asuhan yang seragam
dalam maksud dan setiap pasien form asuhan seragam
a) sampai e) pada
tujuan
maksud dan tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
RS melalui PPA yang

Pasien yang menjalani berwenang melakukan
Melakukan pengkajian tersedianya bukti
tindakan invasif / pengkajian pada
pada pasien yang pengkajian pada
beresiko dirawat jalan pasien yang menjalani monitoring dan
menjalani tindakan invasif pasien yang menjalani MRMIK, PPA,
2 PAP.1.1. E telah dilakukan tindakan supervisi pelalsanaan setiap bulan
beresiko rawat jalan dan tindakan invasif PAP, DPJP
pengkajian dan invasif/berisiko di kegiatan
mendokuemntasikan beresiko tinggi rawat
didokumentasikan rawat jalan dan
dalam rekam medis jalan
dalam rekam medis didokumentasikan
dalam rekam medis
Rumah sakit telah

memberikan pelayanan
Rumah sakit
pada pasien risiko Rumah sakit melengkapi
menyusun dokumen
tinggi dan pelayanan PPK pada pasien beresiko
bukti dalam rekam
risiko tinggi yang telah tinggi (pasien anak, pasien
medis tentang
diidentifikasi dewasa dan pasien geriatri sosialisasi clinical clinical pathway terisi MRMIK, PPA,
3 PAP.2. B pemberian pelayanan Setiap Bulan
berdasarkan populasi ) dan memberikan pathway lengkap PAP, DPJP
pada pasien risiko
yaitu pasien anak, sosialisasi kepada staf atau
tinggi (pasien anak,
pasien dewasa dan PPA dalam penerapan
pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai clinical pathway
pasien geriatri )
dalam maksud dan
tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Panduan klinis dan sosialisasikan
melengkapi dokumen terdapat panduan
prosedur disusun dan menyususn panduan klinis pengisian panduan
bukti panduan klinis klinis dan prosedur
4 PAP.2.5. B diterapkan untuk dan prosedur pelayanan klinis dan prosedur setiap tahun PPA dan LAB
dan prosedur untuk pelayanan darah serta
pelayanan darah serta darah serta produk darah pelayanan darah
pelayanan darah serta produk darah
produk darah. serta produk darah
produk darah.
rumah sakit
Rumah sakit memberikan
melengkapi dokumen
infomasi terkait
Staf yang kompeten bukti kompetensi Terdapat bukti
kelengkapan dokumen staf Melengkapi Setiap Komite
bertanggungjawab (SPK dan RKK) staf dokumen SPK dan
5 PAP.2.5. C SPK dan RKK yang dokumen staf SPK Pergantian/Pegaw Keperawatan dan
terhadap pelayanan di yang bertanggung RKK staf yang
bertanggung jawab dan RKK ai Baru komite medik
rumah sakit jawab terhadap lengkap
terhadap pelayanan di
pelayanan di rumah
rumah sakit
sakit
Berbagai pilihan Lengkapi dokumen
membuat daftar pilihan
makanan atau terapi pilihan makanan atau adanya bukti daftar
makanan atau terapi
nutrisi yang sesuai terapi nutrisi yang menu makanan atau
nutrisi yang sesuai untuk
untuk sesuai untuk kondisi, monitoring dan terapi nutrisi yang
6 PAP.3. A kondisi, perawatan, dan Setiap Tiga Bulan Gizi dan PPA
kondisi, perawatan, perawatan, dan evaluasi sesuai untuk kondisi,
kebutuhan pasien tersedia
dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien perawatan, dan
dan disediakan tepat
tersedia dan tersedia dan kebutuhan pasien
waktu.
disediakan tepat waktu disediakan tepat waktu.
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Sebelum pasien rawat
melengkapi dokumen
inap diberi makanan,
rekam medis yang monitoring
terdapat instruksi Membuat form instruksi
memuat instruksi kelengkapan form
pemberian makanan pemberian makanan dalam adanya bukti form
pemberian makanan instruksi pemberian
7 PAP.3. B dalam rekam medis rekam medis pasien yang instruksi pemberian setiap bulan Gizi dan PPA
dalam rekam medis makanan dengan
pasien yang didasarkan pada status gizi makan terisi
pasien yang status gizi dan
didasarkan pada status dan kebutuhan pasien.
didasarkan pada status kebutuhan pasien.
gizi dan kebutuhan
gizi dan kebutuhan
pasien.
pasien.
Memiliki bukti Lengkapi dokumen melakukan pengecekan
pemberian terapi gizi bukti pemberian terapi kelengkapan pemberian
adanya bukti dokumen
terintegrasi (rencana, gizi terintegrasi terapi gizi terintegrasi monitoring dan
8 PAP.3. D pemberian terapi gizi setiap bulan Gizi, PPA,DPJP
pemberian dan (rencana, pemberian (rencana, pemberian dan evaluasi
terintegrasi
evaluasi) pada pasien dan evaluasi) pada evaluasi) pada pasien
risiko gizi. pasien risiko gizi. risiko gizi.
Lengkapi dokumen adanya bukti dokumen
Pemantauan dan melakukan pengecekan
bukti pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi terapi gizi kelengkapan dokumen monitoring dan
9 PAP.3. E evaluasi terapi gizi evaluasi terapi gizi setiap bulan Gizi, PPA,DPJP
dicatat di rekam medis pemantauan dan evaluasi evaluasi
dicatat di rekam medis dalam rekam medis
pasien. terapi gizi
pasien. pasien.
PAB (PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
Rumah sakit telah
mendokumentasikan
menerapkan
pengkajian prabedah Rumah sakit melakukan
pengkajian prabedah Adanya dokumen
pada pasien yang akan pengkajian lengkap pada
pada pasien yang akan Pengkajian prabedah
dioperasi oleh dokter pasien prabedah yang Monitoring dan Telah
1 PAB 7. A di operasi oleh dokter terisi dengan lengkap setiap Bulan Tim Bedah
penanggung jawab akan di operasi oleh evaluasi dilaksanakan
penanggung jawab pada form rekam
pelayanan ( DPJP) Dokter Penanggungjawab
pelayanan ( DPJP) medik
sebelum operasi Pelayanan
sebelum operasi
dimulai dalam rekam
dimulai
medik
Rumah sakit
meningkatkan
Diagnosis praoperasi melakukan rapat tim
monitoring terkait
dan rencana PAB dan DPJP
kepatuhan DPJP dalam diagnosis praoperasi
prosedur/tindakan rumah sakit memberikan terkait kepatuhan
mendokumentasikan dan rencana
operasi berdasarkan informasi terkait pendokumentasian Telah
2 PAB 7. B diagnosis praoperasi prosedur/tindakan Setiap Bulan DPJP
hasil pengkajian monitoring terkait form rekam dilaksanakan
dan rencana operasi tercatat di
prabedah dan kepatuhan DPJP medikMelakukan
prosedur/tindakan form rekam medik
didokumentasikan di monitoring dan
operasi berdasarkan
rekam medik. survei kegiatan
hasil pengkajian
prabedah
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
RS agar memberikan Rumah sakit
menerapkan proses
bukti staf telah melaksanakan penerapan 1. membuat buku
untuk menghubungi
menghubungi dan proses untuk laporan pasien yang
dan memantau pasien
memantau pasien menghubungi dan terpasang implan
dalam jangka waktu Tersedia buku laporan
dalam jangka waktu memantau pasien dalam beserta alamat dan Telah
3 PAB 7.4.D yang ditentukan setelah pasien yang terpasang setiap Bulan Tim Bedah
yang ditentukan jangka waktu yang nomor handpone dilaksanakan
menerima implan
setelah menerima ditentukan setelah 2. Monitoring
pemberitahuan
pemberitahuan menerima pemberitahuan dan survei
adannya
penarikan/recall suatu adannya penarikan/recall pelaksanaan kegiatan
penarikan/recall suatu
implan medis suatu implan medis
implan medis
PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PELAYANAN OBAT)
RS melaksanakan
RS menerapkan proses RS menerapkan proses Menyusun SPO Ada SPO pemusnahan
Sosialisasi pemusnahan Direktur, Ketua
1 PKPO 3.3 D pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan sediaan Farmasi dan Setiap Tahun
sediaan farmasi dan PPRA dan PGA
farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP Farmasi dan BMHP BMHP
BMHP sesuai dengan SPO
RS melalui PPA yang

Telah melaksanakan berwenang RS melakukan double sosialisasi ada bukti pelaksanaan
2 PKPO 6.C double checking untuk mendokumentasikan checking untuk obat hight penggunaan stempel doubel check untuk Tiap Tahun PPA dan PGA
obat higt allert double checking untuk allert obat double Check obat high alert
obat hight allert
RS menyusun program
RS melaksanakan RS melaksanakan
PPRA berdasarkan
pemantauan dan pemantauan dan
pedoman sehingga dapat Sosialisasi program Ada bukti sosialisasi Direktur, Ketua
3 PKPO 8.D evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan Setiap Bulan
melaksanakan program PPRA program PPRA PPRA dan PGA
PPRA sesuai maksud PPRA sesuai maksud
GEDUNG PUSDIKLAT dan tujuan pengendalian resistensi
dan tujuan
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat antimikroba
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Memiliki pelaporan RS melakukan RS menyusun program

kepada pimpinan Rs pelaporan kepada pelaporan kepada
secara berkala dan pimpinan RS secara pimpinan RS secara
Ada bukti sosialisasi Ketua Komite PPI
4 PKPO 8. E kepada kementrian berkala dan kepada berkala dan kepada Sosialisasi Pelaporan Per Triwulan
pelaporan dan PPRA
kesehatan sesuai kementrian kesehatan kementrian kesehatan
peraturan perundang- sesuai peraturan sesuai peraturan
undangan perundangan-undangan perundangan-undangan
RS menyusun dan
RS menyusun dan mengembangkan
mengembangkan panduan praktik klinis
panduan praktik klinis (PPK) dan panduan
(PPK), Panduan penggunaan
RS menyusun dan
penggunaan antimikroba untuk
mengembangkan panduan
antimikroba untuk terapi profilaksis
praktik klinis (PPK)
terapi profilaksis (PPAB) berdasarkan
berdasarkan kajian ilmiah
(PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan Sosialisasi PPK Ada bukti sosialisasi Ketua Komite
dan kebijakan RS serta
5 PKPO 8.1. B kajian ilmiah dan kebijakan RS serta penggunaan PPK penggunaan anti Pertahun Medik, PPRA dan
mengacu regulasi yang
kebijakan Rs serta mengacu regulasi yang antimikroba mikroba PGA
berlaku secara nasional.
mengacu regulasi yang berlaku secara
Ada mekanisme untuk
berlaku secara nasional. RS juga
mengawasi pelaksanaan
nasional. Ada menetapkan
penatagunaan antimikroba
mekanisme untuk mekasinsme untuk
mengawasi mengawasi
pelaksanaan pelaksanaan
penatugaan antimikroba penataguaan
antimikroba
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
RS melaksanakan RS melaksanakan Rumah sakit
pemantauan dan pemantauan dan melaksanakan pemantauan Tersedia laporan
Monitoring dan
evaluasi ditujukan evaluasi ditujukan dan evaluasi efektivitas pemantauan dan Ketua Komite PPI
6 PKPO 8.1. C evaluasi indikator Per Triwulan
untuk mengetahui untuk mengetahui indicator keberhasilan evaluasi indikator dan PPRA
keberhasilan program
efektivitas indikator efektivitas indikator program disertai dengan keberhasilan program
keberhasilan program keberhasilan program bukti
KE (KOMUNIKASI EFEKTIF)
Memiliki bukti telah
disampaikna kepada Rs agar memiliki bukti Membuat MOU
pasien dan keluarga jejaring utama yaitu dengan fasilitas
Rs melakukan kerjasama
tentang edukasi fasilitas kesehatan kesehatan tingkat Terdapat MOU antara
dengan fasilitas kesehatan
lanjutan dikomunitas. tingkat pertama pertama (FTKP) dan RS dengan fasilitas
tingkat pertama (FTKP) PPA dan Tim
1 KE. 6.C Rujukan edukasi (FTKP) telah mengkoordinir kesehatan tingkat Setiap tahun
telah menyampaikan PKRS
tersebut dilaksanakan menyampaikan penyampaian pertama (FTKP) dan
edukasi lanjutan kepada
oleh jejaring utama edukasi lanjutan edukasi lanjutan bukti rujukan
pasien dan keluarga
yaitu fasilitas kepada pasien dan kepada pasien dan
kesehatan tingkat keluarga keluarga
pertama (FTKP)
Rumah sakit agar
Terdapat bukti edukasi Menyediakan media Membuat usulan
memiliki bukti dimana Tersedia Leaflet
lanjutan tersebut Leaflet mengenai edukasi pengadaan Leaflet Komite
edukasi berkelanjutan sebagai media edukasi
2 KE 6. D diberikan kepada yang berkelanjutan sesuai edukasi sesuai Setiap Bulan Keperawatan dan
telah diberikan kepada discharge planning
pasien sesuai dengan dengan kebutuhan dengan kebutuhan PPA
pasien sesuai dengan terisi lengkap
kebutuhan perawatan pasien pasien
kebutuhan
SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
GEDUNG PUSDIKLAT
Langkah Penanggung
Pemenuhan EP Jawab
Rumah sakit
mengevaluasi dan
memperbari daftar obat Rumah sakit
Higt-Alert dan obat menyusun
rumah sakit melakukan
Look -Alike Sound dokumentasi hasil
evaluasi dan memperbarui monitoring dan ada bukti monitoring kepala instalasi
1 SKP 3.C Alike (LASA)) yang evaluasi dan daftar pertahun
semua daftar obat Look- evaluasi dan evaluasi farmasi
sekurang-kurangnya 1 obat Look-Alie Sound
Alie Sound Alike (LASA)
(satu) tahu sekali Alike (LASA) Yang
berdasarkan laoran telah di perbarui
insiden lokal, nasional
dan internasional
1. ada bukti sosialisasi

Tindakan dan/atau
lampirkan dokumen rumah sakit melakukan kepetugas
intervensi untuk
assesment awal dan assesment awal dan 2. ada dokumen fom
mengurangi resiko
2 SKP.6.1.C lanjutan pasien resiko lanjutan pasien resiko sosialisasi ke petugas assesment awal dan pertiga bulan PPJA
jatuh pada pasien rawat
jatuh dalam berkas jatuh dalam berkas rekam lanjutan pasien resiko
inap telah dilakukan
rekam medis medis jatuh dalam berkas
dan di dokumentasikan
rekam medis
GEDUNG PUSDIKLAT

PPS Rsu Setia Bunda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Rsu Setia Bunda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

NAMA RUMAH SAKIT : RSU SETIA BUNDA

TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

1.Membuat SPO tata

Rumah sakit/ kepala

Rumah sakit telah

KPS (KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAFF)

Lilampirkan dokumen Melaksanakan menyusun dokumen bukti dokumentasi

Rumah sakit telah

Tingkat pelatihan yang

Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksaan

Untuk tenaga medis

Direktur menetapkan Lampirkan Rincian

Rumah sakit telah

rumah sakit membuat

Pelatihan tentang Rumah sakit

PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

Rumah sakit agar

PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

HPK (HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN)

Rumah Sakit Rumah sakit memberikan

Pengkajian medis yang

Terdapat bukti Rumah Sakit agar

Rumah Sakit agar

Rumah Sakit agar membuat kebijakan

Rumah sakit agar

rumah sakit memiliki

Rumah Sakit agar

Rumah sakit Rumah sakit Monitoring dan

rumah sakit Monitoring terlaksananya

RS melalui PPA yang

Rumah sakit telah

PAB (PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH)

RS melalui PPA yang

Memiliki pelaporan RS melakukan RS menyusun program

1. ada bukti sosialisasi

Anda mungkin juga menyukai