‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)
23-24
Surabaya

No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
02 1/3

Di tetapkan oleh,
Direktur RS Bunda
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
12 januari 2021
OPERASIONAL
dr Rakhmad Adi Wiasto

Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan

subjektif dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan
prinsip cost effectiveness. CPPT juga merupakan hasil asuhan
PENGERTIAN pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi. penulisan dalam
CPPT ditulis dengan sistematika SOAP.
1. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada
TUJUAN catatan terintegrasi.
2. Mempermudah mengetahui perkembangan kondisi pasien.
Kebijakan direktur Nomor 055/PER/01/DIR/XII/2020 tentang
KEBIJAKAN
pelayanan RS Bunda.
1. Catatan perkembangan pasien ditulis oleh semua PPA
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat
perencanaan asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam
PROSEDUR sesudah pasien masuk rawat inap.
3. DPJP sebagai lider dalam pemberi pelayanan dan asuhan
4. Tulis identitas pasien dikolom identitas

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬
 ‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)
23-24
Surabaya

No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
02 2/3

5. Tulis tanggal, bulan, tahun dan jam CPPT dibuat dikolom

pertama
6. Tulis nakes yang membuat CPPT dikolom ke 2
7. Tulis asesemen ulang dikolom ke tiga dengan format Problem
Oriented dikenal dengan konsep SOAP.
a. Subjective (data subjektif)
berisikan hasil semua keterangan yang dikeluhkan pasien
b. Objective (data objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang berkesinambungan dengan data subjektif.
c. Asessment (pengkajian)
PROSEDUR Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
diferensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil
data subjektif dan data objektif.
d. Plan (rencana)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi dengan
menetapkan sasaran.
8. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang PPA pada akhir
penulisan SOAP.
9. Intruksi PPA dituliskan dilokasi yang seragam yaitu dikolom ke 4
dilembar CPPT untuk memudahkan PPA dalam pemantauan.
10. Yang ditulis dalam intruksi adalah perintah, arahan, atau petunjuk

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬
 ‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)
23-24
Surabaya

No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
02 3/3

dalam melaksanakan suatu pekerjaan atau tugas.

11. Advis adalah sebuah pemberitahuan tertulis dari pihak kepertama
kepada pihak lainnya terhadap tindakan yang telah melakukan.
12. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian
PROSEDUR
sasaran, DPJP melakukan verifikasi dengan memberikan paraf
dan cap nama, gelar serta SIP DPJP pada pojok kanan bawah tiap
lembar CPP.
13. Penulisan di CPPT, PPA menggunakan tinta warna hitam.

1. Seluruh Unit keperawatan

2. Unit Laboratorium
UNIT TERKAIT
3. Unit Radiologi
4. Unit Gizi

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬