‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda Surabaya PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)
23-24
Surabaya

No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
03 1/3

Di tetapkan oleh,
Direktur RS Bunda
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
17 mei 2022
OPERASIONAL
dr Imandiar Dwi Akbar

Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan

subjektif dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan
prinsip cost effectiveness. CPPT juga merupakan hasil asuhan
PENGERTIAN pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi. penulisan dalam
CPPT ditulis dengan sistematika SOAP.
1. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada
TUJUAN catatan terintegrasi.
2. Mempermudah mengetahui perkembangan kondisi pasien.
Surat keputuisan direktur RS Bunda surabaya Nomor
KEBIJAKAN 105/SK/DIR/RSBKD/V/2022 tentang Kebijakan pelayanan Rumah
Sakit Bunda Surabaya.
1. Catatan perkembangan pasien ditulis oleh semua PPA
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat
PROSEDUR perencanaan asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬
 ‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)
23-24
Surabaya

No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
03 2/3

3. DPJP sebagai lider dalam pemberi pelayanan dan asuhan

4. Tulis identitas pasien dikolom identitas
5. Tulis tanggal, bulan, tahun dan jam CPPT dibuat dikolom
pertama
6. Tulis nakes yang membuat CPPT dikolom ke 2
7. Tulis pengkajian ulang dikolom ke tiga dengan format Problem
Oriented dikenal dengan konsep SOAP.
a. Subjective (data subjektif)
berisikan hasil semua keterangan yang dikeluhkan pasien
b. Objective (data objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
PROSEDUR penunjang yang berkesinambungan dengan data subjektif.
c. Asessment (pengkajian)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
diferensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil
data subjektif dan data objektif.
d. Plan (rencana)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi dengan
menetapkan sasaran.
8. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang PPA pada akhir
penulisan SOAP.

RS. Bunda Surabaya PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Jl. Raya Kandangan TERINTEGRASI (CPPT)

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬
 ‫بِس ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

23-24
Surabaya
No. Dokumen:
001/SPO/KEP/RSB No. Revisi: Halaman
03 3/3

9. Intruksi PPA dituliskan dilokasi yang seragam yaitu dikolom ke 4

dilembar CPPT untuk memudahkan PPA dalam pemantauan.
10. Yang ditulis dalam intruksi adalah perintah, arahan, atau petunjuk
dalam melaksanakan suatu pekerjaan atau tugas. (seperti halnya
pemberian terapi obat – obatan, pemeriksaan penunjang,
pemberian tranfusi)
11. Interuksi dituliskan oleh PPA yang kompeten
PROSEDUR
12. Advis adalah sebuah pemberitahuan tertulis dari pihak kepertama
kepada pihak lainnya terhadap tindakan yang telah melakukan.
13. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian
sasaran, DPJP melakukan verifikasi dengan memberikan paraf
dan cap nama, gelar serta SIP DPJP pada pojok kanan bawah tiap
lembar CPP.
14. Penulisan di CPPT, PPA menggunakan tinta warna hitam.

UNIT TERKAIT Seluruh PPA

‫َلح ْم ُد ِللّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

َ ‫ا‬