IAK.1.

ASESMEN PASIEN

N PENGUKURAN / ANGKA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL

O INDIKATOR KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
1. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, kesinambungan
2. TUJUAN Mengetahui sekaligus menjadi bahan evaluasi terhadap
kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian awal
keperawatan pada pasien yang baru masuk
3. DEFINISI  Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara
OPERASIONAL lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis
sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan.
 Pengkajian awal dikatakan lengkap jika semua unsur
dalam form pengkajian awal keperawatan di rawat inap
(RI 2.2) terisi secara lengkap mulai tanggal pengkajian
sampai tanda tangan dan nama terang pengkaji dan
tidak ada satupun poin yang dikosongi tanpa ada
adanya keterangan.
4. DASAR Semua pasien baru di Rumah Sakit Dr. H. Koesnadi
PEMIKIRAN Bondowoso harus mendapatkan asessmen awal
keperawatan paling lambat 24 jam setelah pasien masuk,
sehingga poses pemberian asuhan keperawatan pasien
lebih terarah, tepat waktu, cepat dan efektif.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Concurent melalui sensus harian
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE 3 bulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap
yang lengkap dalam periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh asesmen/pengkajian awal keperawatan
pasien rawat inap dalam periode waktu yang sama
10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Terpadu
. Kriteria Inklusi Semua pasien baru yang rawat inap

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE INDIKATOR  Struktur
.  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
.
13 PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Rawat Inap,
. DATA Pengumpul data : perawat Rawat Inap

14 FORMAT
. PENCATATAN Ket : dikatakan lengkap jika semua komponen pengkajian
terisi secara lengkap sesuai kondisi pasien
 CHECKLIST KELENGKAPAN
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT
INAP
BULAN ……………………….

INSTALASI :
RUANG :
N Tgl dan Nama No Jam Tepat Lengkap Ke
o jam mulai Pasie . menyelesaika Waktu (Ya/Tidak t
pengkajia n R n Pengkajian (Ya/Tidak )
n Baru M Awal )
Keperawatan

dst
 IAK.2.
PELAYANAN LABORATORIUM

N PENGUKURAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

O / INDIKATOR ≤140 MENIT KIMIA DARAH DAN DARAH RUTIN
1. DIMENSI Ketepatan waktu, manfaat dan efektifitas
MUTU
2. TUJUAN Peningkatan mutu pelayanan melalui respon time yang cepat
3. DEFINISI Pemeriksaan laboratorium mulai sejak sampel diterima
OPERASIONAL sampai penyerahan hasil dalam waktu ≤140 menit untuk
pemeriksaan kimia darah dan darah rutin.
4. DASAR Tergambarnya kemampuan laboratorium untuk melayani
PEMIKIRAN pemeriksaan dasar secara tepat dan cepat.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULA
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan laborat kimia darah
dan darah rutin yang tepat waktu pada periode waktu
tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laborat kimia darah dan darah
rutin pada periode waktu yang sama
10 SUMBER DATA Cek dokumen survey
. Kriteria Inklusi
Semua sampel kimia darah dan darah rutin
Kriteria Ekslusi
-
11 TIPE  Struktur
. INDIKATOR  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
.
13 PJ Ka. Instalasi Laboratorium Diagnostik
. PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
. PENCATATAN LABORATORIUM ≤ 140 MENIT KIMIA DARAH DAN DARAH
RUTIN

Bulan : ……………………………………….
N Tangga No Jenis Jam Jam Ket
o l RM Pemeriksaan Awal Akhir

dst
 IAK.3.
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING

N PENGUKURAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO

O / INDIKATOR CITO ≤3 JAM
1. DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi
2. TUJUAN Tergambarnya kecepatan Pelayanan thorax foto CITO
3. DEFINISI Waktu penyerahan hasil thorax foto CITO adalah tenggang
OPERASIONAL waktu mulai penerimaan surat permintaan thorax foto
sampai dengan penyerahan hasil yang sudah diekspertise
kepada dokter yang mengirim, dengan standar waktu ≤3
jam pada permintaan CITO.
4. DASAR Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan thorax foto
PEMIKIRAN CITO menunjukkan kualitas pelayanan radiologi dalam
memberikan pelayanan yang cepat dan tepat bahkan saat
dalam kondisi mendesak.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah penyerahan hasil ekspertise pemerikasaan thorax
foto CITO yang tepat (≤3 jam) pada periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan thorax foto CITO pada periode
waktu yang sama
10 SUMBER DATA Metode cek dokumen penyerahan hasil pemeriksaan thorax
foto
Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi Permintaan pemeriksaan thorax foto

-
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ Ka. Instalasi Radiologi
PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT CHECK LIST WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
PENCATATAN THORAX FOTO ≤ 3 JAM

Bulan : ………….
Instalasi : …….........
No Tgl Nama No. No. Jenis Jam Terima Jam Rentang Ket
Pasien RM Foto Pemerik Permintaan Penyerahan waktu
saan Foto hasil foto kolom
(pkl.....) (pkl....) 7&8
(menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ds
t
 IAK 4
PROSEDUR BEDAH

No PENGUKURAN KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN OPERASI DI

/ INDIKATOR INSTALASI BEDAH SENTRAL
1. DIMENSI Ketepatan waktu, Efektifitas
MUTU
2. TUJUAN  Telah dibuatnya laporan operasi dan terisi lengkap sesuai
dengan prosedur pembedahan (form RI 5.4A).
 Menghindari penundaan laporan operasi
3. DEFINISI Sudah adanya laporan operasi dan terisi lengkap sebelum
OPERASIONAL pasien meninggalkan ruang pulih sadar
4. DASAR Sudah adanya laporan pelaksanaan operasi dan
PEMIKIRAN kelengkapannya sebelum pasien pindah dari ruang pulih
sadar akan memberikan informasi dan instruksi yang jelas
dari operator kepada tim kesehatan lain.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. PERIODE 3 bulan
ANALISA
7. NUMERATOR Jumlah pasien yang belum lengkap laporan operasinya
dalam periode waktu tertentu
8. DENOMINATO Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi dalam periode
R waktu yang sama
9. SUMBER DATA Metode dengan cek dokumen laporan operasi
Kriteria inklusi -

Kriteria -
eksklusi
10. TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
11. STANDAR 100 %
12. PJ Ka Instalasi Bedah Sentral
PENGUMPUL
DATA/PIC
13. FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST KELENGKAPAN KETERISIAN
LAPORAN OPERASI DI INSTALASI BEDAH
SENTRAL
BULAN : …………….
INSTALASI BEDAH SENTRAL

No Tgl Nama Ruang No Laporan Laporan operasi Ket

Pasien RM operasi

lengkap tidak
Ada Tidak ada

             
 IAK 5
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

N PENGUKURAN / RESPON TIME OBAT JADI ≤30 MENIT PADA PASIEN

O INDIKATOR RAWAT JALAN
1 DIMENSI MUTU Peningkatan mutu
2 TUJUAN Menurunkan waktu tunggu penyerahan obat ke pasien
rawat jalan
3 DEFINISI Waktu tunggu dihitung sejak resep diterima apotik
OPERASIONAL sampai obat diserahkan pada pasien.
4 DASAR PEMIKIRAN Semakin cepat waktu tunggu, akan memberikan
kepuasan pada keluarga dan pasien
5 FREK. Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 PERIODE ANALISA 3 bulan
7 NUMERATOR Jumlah penyerahan obat yang tepat waktu dalam satu
bulan pada pasien rawat jalan
8 DENOMINATOR Jumlah seluruh resep pada periode waktu yang sama
9 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Resep dari pasien rawat jalan

Kriteria eksklusi
10 TIPE INDIKATOR ◌ struktur O proses ◌ outcome ● proses dan
outcome
11 STANDAR 90 %
12 PJ PENGUMPUL APJP / Ka Instalasi Farmasi
DATA/PIC
13 FORMAT CHECK LIST RESPON TIME PELAYANAN OBAT JADI
PENCATATAN PASIEN RAWAT JALAN
BULAN : ……………………

No Jam Jam
No Tanggal POLI SELISIH
RM Awal Akhir

IAK.6.1
 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS
CIDERA (KNC)
N PENGUKURAN KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI ANTIBIOTIK
O / INDIKATOR PADA PASIEN RAWAT INAP
1. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, Efektifitas
2. TUJUAN Terlaksananya pemberian injeksi antibiotik sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan atau sesuai dengan instruksi
dokter yang merawat
3. DEFINISI Pemberian injeksi anti biotik pada pasien rawat inap adalah
OPERASIONAL pemberian injeksi anti biotik yang sesuai dengan instruksi
dokter.
4. DASAR Pemberian antibiotik yang tidak tepat jenis terapinya, dosis
PEMIKIRAN maupun waktu pemberian bisa membuat kuman atau
bakteri resisten terhadap antibiotik yang diberikan
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Semua pasien yang mendapat injeksi antibiotik tepat waktu
sesuai jadwal dalam satu bulan
9. DENOMINATOR Semua pasien yang mendapat injeksi antibiotik dalam bulan
yang sama
10 SUMBER DATA Rekam medik rawat inap
Kriteria Inklusi Pasien yang mendapat injectie antibiotik

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ PENGUMPUL Ka. Ruangan
DATA
14 FORMAT CHECK LIST KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI
PENCATATAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN RAWAT INAP
RUANG: …………………… BULAN: ……………………..

No Tgl Nama No Jenis Jam Jam Ket

Pasien RM antibiotik rencana dilaksanakan
pemberian injectie
injectie

IAK.6.2
 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS
CIDERA (KNC)
N PENGUKURAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN TIDAK
O / INDIKATOR SESUAI TERAPI/INSTRUKSI DOKTER
1. DIMENSI Ketepatan, Efektifitas
MUTU
2. TUJUAN Terlaksananya pemberian injeksi obat-obatan maupun jenis
obat lainnya (oral, supposituria, dsb) sesuai dengan jenis
terapi pasien yang telah ditentukan atau sesuai dengan
instruksi dokter yang merawat
3. DEFINISI Pemberian obat pada pasien adalah pemberian
OPERASIONAL medikasi/terapi pengobatan (farmako) yang sesuai dengan
instruksi dokter.
4. DASAR Pemberian obat yang tidak sesuai dengan jenis terapi dapat
PEMIKIRAN menimbulkan efek samping yang dapat membahayakan
keselamatan pasien.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULA
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Semua pasien yang mendapatkan obat tidak sesuai jenis
terapi dalam periode waktu tertentu (medication errors)
9. DENOMINATO Semua pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan dalam
R bulan yang sama
10 SUMBER DATA Rekam medik rawat inap & Buku catatan medication errors
Kriteria Inklusi Pasien yang mengalami kesalahan dalam pemberian obat
tidak sesuai terapi/instruksi
Kriteria Ekslusi -
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 0%
13 PJ Ka. Ruangan, PIC Peningkatan Mutu RS
PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT CATATAN MEDICATION ERRORS PASIEN RAWAT INAP
PENCATATAN RUANG: …………………… BULAN: ……………………..

No Tgl Nama No RM Jenis Obat Respon pasien Ket

Pasien
 IAK.7.
PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

N PENGUKURAN
ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN ANESTESI
O / INDIKATOR
1. DIMENSI Kesinambungan
MUTU
2. TUJUAN  Memastikan laporan anestesi terisi lengkap (form RI 5.4)
 Memastikan aspek yang harus dinilai terdokumentasi
semua.
3. DEFINISI Kelengkapan laporan anestesi adalah pendokumentasian
OPERASIONAL semua item yang ada di form laporan anestesi secara lengkap
dan jelas yang dilakukan oleh tenaga anestesi sebelum
pasien meninggalkan ruang pulih sadar
4. DASAR Laporan anestesi yang lengkap menggambarkan kualitas
PEMIKIRAN pendokumentasian rekam medik laporan anestesi dan
sebagai salah satu bentuk komuniksi antar tim kesehatan
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULA
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap pada periode
waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu
yang sama
10 SUMBER DATA Metode cek dokumen laporan anestesi di Rekam Medis
Kriteria Inklusi Semua pasien operasi elektif dengan pembiusan regional dan
general anestesi

Kriteria Ekslusi Pasien yang dilakukan operasi dengan lokal anestesi

11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ Ka. Instalasi Bedah Sentral
PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT
PENCATATAN CHECKLIST ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN
LAPORAN ANASTESI INSTALASI BEDAH SENTRAL
BULAN…………………………

N Tgl Nama No. RM Lengkap Item Ket

o Px (Ya/Tidak) yang
tidak
terisi
 IAK.8.
PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

N PENGUKURAN
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI ≤0,01 %
O / INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Efektifitas
2. TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada proses tranfusi
3. DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
OPERASIONAL terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah
tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai dampak
pemberian transfusi darah.
4. DASAR Kejadian reaksi karena Transfusi Darah dapat menghambat
PEMIKIRAN penatalaksanaan pengobatan selanjutnya pada pasien
tersebut dan merupakan salah satu dari insiden keselamatan
pasien
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULA
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah kejadian pasien yang mengalami reaksi tranfusi
darah pada periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi darah
pada periode waktu yang sama
10 SUMBER DATA Metode dengan cek dokumen pencatatan tranfusi dan reaksi
tranfusi serta laporan insiden kesalamatan pasien
Kriteria Inklusi Jumlah darah donor yang cocok/kompatibel dengan darah
resipien tidak tersedia
Kriteria Ekslusi -
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12 STANDART ≤ 0,01 %
13 PJ Ka. IRNA dan Ka. Ruangan
PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT CHECK LIST KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH
PENCATATAN BULAN:

INSTALASI : ………… Ruang : …………

N Tg Nama No Jenis Jenis No Bentuk Ket

o l Pasien . Darah/ darah/kompone labu Reaksi
R komponen n yg tranfusi
M darah yang menyebabkan yg
dipesan reaksi tranfusi ditimbul
kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 IAK.9.
KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

N PENGUKURAN / KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK

O INDIKATOR SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP
1 DIMENSI MUTU Efektifitas, Ketepatan waktu
2 TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggungjawab dalam
dokumentasi rekam medik
3 DEFINISI  Rekam medik yang lengkap adalah dokumen rekam
OPERASIONAL medik secara keseluruhan yang lengkap diisi oleh
petugas/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang meliputi:
identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
instruksi dokter, dan sebagainya yang dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas RM
 Rekam medic harus disetor ke RM selambat–lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
4 DASAR  Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008,
PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam
Medis hukum No. 269 tahun 2008.
 Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil
sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
 Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis
harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
5 FREK. Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 PERIODE 3 bulan
ANALISA
7 NUMERATOR Jumlah rekam medik rawat inap yang sudah diisi lengkap
oleh petugas/PPA setelah pasien pulang dalam waktu 24
jam pada periode waktu tertentu
8 DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medik pasien rawat inap yang telah
dinyatakan selesai pelayanan rawat inap dalam periode
waktu yang sama
9 SUMBER DATA Metode cek dokumen rekam medik pasien
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap (KRS)

Kriteria eksklusi -
10 TIPE INDIKATOR ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
outcome
11 STANDAR 100%
12 PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rekam Medik
DATA/PIC

13 FORMAT
PENCATATAN CHECKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM
MEDIS SETELAH PASIEN KRS
BULAN…………………… RUANG …………………
 No Tgl Nama No. SMF/ Ruang RM lengkap Penyetoran K
Pasien RM Departe- (ya /tdk) 24 jam et
men Ya/tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IAK.10.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT INFEKSI,
SURVEILANS DAN PELAPORAN

NO
PENGUKURAN ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
/ INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Terlindunginya pasien dari kejadian infeksi akibat tindakan
operasi
3. DEFINISI ILO adalah infeksi pada luka yang diperoleh akibat tindakan
OPERASIONAL operasi yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam
kurun 1 tahun apabila terdapat/terpasang bahan, benda, atau
jaringan yang bukan berasal dari manusia dan yang ditempatkan
permanen di tubuh pasien.
ILO meliputi:
1. ILO superficial: bila insisi hanya pada kulit dan jaringan
bawah kulit (subkutan)
2. ILO Profunda / dalam bila insisi mengenai jaringan lunak
yang lebih dalam (fascia,dan lapisan otot)
3. ILO organ/bila insisi dilakukan di dalam organ atau
mencapai rongga dalam tubuh
4. DASAR Infeksi luka operasi dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
PEMIKIRAN menghambat proses penyembuhan dan bisa memperburuk
kondisi pasien
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah infeksi luka operasi dalam periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi dalam periode waktu yang sama.
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi 1) Operasi di lakukan di rumah sakit yang bersangkutan  
2) Evaluasi luka dilakukan secara rutin oleh petugas selama
kurun waktu 30 hari hingga 1 tahun (terutama apabila
terdapat/terpasang bahan, benda, atau jaringan yang bukan
berasal dari manusia dan yang ditempatkan permanen di
tubuh pasien)
3) Pasien kooperatif
.
Kriteria Ekslusi 1) Saat MRS sudah terdapat ulkus bekas operasi sebelumnya di
rumah sakit/fasilitas kesehatan yang lain
3) Telah dilakukan manipulasi/operasi ulang di RS/fasilitas
kesehatan lain.
11. TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART <5%
13. PJ PENGUMPUL PPI
DATA
14. FORMAT ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (ILO)
PENCATATAN t n N u Na A Kriteria Operasi Krite Kriteria K Ket
g o a m ma S ria lama u
l m u ope A lama operasi lt
a r rsai oper u
asi r
B i B i T i k i
n T n n n
f f f f
 IAM.1.
PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

PENGUKURAN / KEJADIAN PEMBELIAN OBAT LUAR PROSEDUR

NO
INDIKATOR RUTIN / INSIDENTIL
1. DIMENSI MUTU Efisiensi
2. TUJUAN Meminimalkan pembelian obat di laur prosedur rutin
3. DEFINISI  Yang dimaksud pembelian obat diluar prosedur
OPERASIONAL adalah pembelian obat –obatan diluar pembelian
rutin ke pihak distributor atau ke apotek pihak
ketiga yang telah memilki MOU kerja sama dengan
rumah sakit.
 Yang di maksud kejadian pembelian obat adalah
jumlah frekuensi pembelian obat.
4. DASAR PEMIKIRAN Pembelian obat diluar prosedur rutin rumah sakit yang
dapat menyebabkan biaya belanja rumah sakit menjadi
lebih besar.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Jumlah frekuensi pembelian obat luar prosedur rutin di
Instalasi farmasi dalam periode tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh frekuensi pembelian obat (sesuai
prosedur dan di luar prosedur) di Instalasi Farmasi
dalam periode yang sama
10. SUMBER DATA Rekap Pembelian
Kriteria Inklusi Pembelian/pengadaan obat melalui penunjukan
langsung dan/tender.
Kriteria Ekslusi Pengadaan obat program.
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART <10%
13. PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Farmasi
DATA Pengumpul Data : bagian pengadaan Instalasi Farmasi
14. FORMAT CHECK LIST INDIKATOR MUTU
PENCATATAN KEJADIAN PEMBELIAN OBAT DI LUAR PROSEDUR
RUTIN/ INSIDENTIL

Bulan : ……………………..
Tahun : ……………………..
Tgl Jumlah Frekuensi Jumlah Frekuensi
Pembelian di Luar Pembelian Prosedur
Prosedur

Jumlah
Total
 IAM.2.
PERATURAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN
PERUNDANG – UNDANGAN

PENGUKURAN / RESPON TIME PENYELESAIAN SURAT MASUK YANG

NO
INDIKATOR DI PROSES
1. DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas.
2. TUJUAN Terciptanya tertib administrasi surat menyurat di
lingkungan bidang/bagian.
3. DEFINISI Waktu yang diperlukan oleh operator surat masuk untuk
OPERASIONAL mengendalikan surat masuk yang dihitung dari saat
pengisian data surat masuk/surat diterima staf TU,
pencatatan dalam buku surat masuk, pengisian lembar
eksposisi oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha sampai
dengan proses mutasi surat masuk ≤5 (lima) menit.
4. DASAR PEMIKIRAN Penyelenggaraan pelayanan adminitrasi surat menyurat
menjadi efisien apabila terdapat persamaan persepsi dan
keseragaman dalam pengelolaan surat menyurat di
lingkungan Bidang / Bagian khususnya di bagian umum
dan tata usaha.
5. FREKUENSI Bulanan.
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA 3 (tiga) bulan
8. NUMERATOR Jumlah surat masuk yang diproses ≤5 (lima) menit
dalam periode tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah keseluruhan surat dari eksternal yang masuk ke
bagian umum dan tata usaha dalam periode yang sama
10. SUMBER DATA Buku penerimaan surat eksternal
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Kepala Bagian Umum
DATA
14. FORMAT RESPON TIME PENYELESAIAN SURAT MASUK YANG
PENCATATAN DI PROSES
Bulan :…………………………….
Tahun :……………………………
No Jam Penerima Ket
Jam
Tgl Sura eksposisi/mutas
diterima
t i surat

IAM.3.
 MANAJEMEN RESIKO

PENGUKURAN / ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM DI NYATAKAN

NO
INDIKATOR SEMBUH ( PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI )
1. DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
2. TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan kesehatan
3. DEFINISI Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas
OPERASIONAL permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum di
putuskan pulang oleh dokter yang merawat
4. DASAR PEMIKIRAN Pasien yang pulang sebelum di nyatakan sembuh oleh
dokter dapat berakibat fatal bagi pasien itu sendiri,
karena pengobatan belum tuntas, selaian itu dapat
menyebabkan bertambah parah penyakitnya atau
meningkatkan angka kematian.
5. FREKUENSI Bulanan.
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Jumlah pasien pulang sebelum di nyatakan sembuh
(PAPS) dalam periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam periode
waktu yang sama
10. SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik
Kriteria Inklusi Pasien PAPS yang didasarkan karena ketidakpuasan
pada pelayanan RS (Asuhan, fasilitas, dsb)

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART ≤5%
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka Irna, Ka Ruangan, PIC Peningkatan Mutu RS
14. FORMAT PENCATATAN ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN
SEMBUH / PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Bulan : ……………………………
Satker : …………………………..
No Nama P No Tgl Alasan PAPS Kondisi
sien RM KRS
 IAM.4.
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

PENGUKURAN / RESPON TIME GENSET MENYALA SETELAH

NO
INDIKATOR LISTRIK MATI DALAM 14 DETIK
1. DIMENSI MUTU Keselamatan dan Kenyamanan.
2. TUJUAN Untuk memperlancar seluruh pelayanan yang
membutuhkan energi listrik.
3. DEFINISI Respon time dihitung sejak listrik PLN padam sampai
OPERASIONAL genset otomatis menyala.
4. DASAR PEMIKIRAN Reson time yang lambat akan memberikan dampak
terhadap pelayanan.
5. FREKUENSI Bulanan.
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Respon time ≤14 detik genset menyala dalam satu
periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh kejadian listrik mati dalam satu bulan
yang sama
10. SUMBER DATA Dokumen Pencatatan IPSRS.
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100 %
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. IPSRS
14. FORMAT PENCATATAN LAPORAN RESPON TIME GENSET MENYALA
SETELAH LISTRIK MATI DALAM 14 DETIK

Bulan : ……………………………..
Tahun :……………………………..

No Tgl Jam Jam Hidup Selisih

Padam Waktu
 IAM.5.
HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

PENGUKURAN /
NO SURVEY KEPUASAAN MASYARAKAT
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Kenyamanan dan kesinambungan pelayanan
2. TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
di Rumah Sakit.
3. DEFINISI Kepuasaan adalah pernyataan tentang persepsi
OPERASIONAL pelanggan terhadap pelayanaan yang diberikan oleh
dokter, perawat, petugas administrasi, sarana dan
prasarana dalam artian pelayanan kesehatan di rumah
sakit secara keseluruhan
4. DASAR PEMIKIRAN Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan
seseorang setelah membandingkan kinerja (hasil) yang
dirasakan dibandingkan dengan harapannya. Jika
kinerja berada di bawah harapan, pelanggan tidak
puas. Jika kinerja memenuhi harapan pelanggan puas,
pelanggan amat puas atau senang. Dengan demikian
tingkat kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan
antara penampilan yang dirasakan dan harapan
(Kohler, 2007 ).

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA 1. Sub bagian MoNev membagikan form kuesioner
kepada seluruh satker.
2. Satker membagikan kuesioner kepada pasien atau
keluarga pasien (60 - 150 lembar per bulan).
3. Seluruh hasil pengisian kuesioner di kumpulkan di
bagian Sub bagian MoNev.
4. Rekapitulasi dan analisa data.
5. Kesimpulan dan hasil penilaian.
6. Umpan balik seluruh satker, sebagai bahan tindak
lanjut.
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR Seluruh pasien yang di survey yang menyatakan puas.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di survey (menjadi
sampel/responden)
10. SUMBER DATA Kuesioner yang dibagikan kepada pasien.
Kriteria Inklusi Usia responden minimal 17 tahun.
Pasien yang dirawat minimal 3 hari.
Pasien rawat jalan yang telah menerima pelayanan
Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART ≥ 80 %
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka.Sub. bagian MoNev, PIC Peningkatan Mutu RS
masing-masing unit, Ka. Pav/Ka.Ur
14. FORMAT PENCATATAN SURVEY KEPUASAAN MASYARAKAT

Bulan :………………………………..
Tahun :……………………………….
Unit :……………………………….
No No RM Ruang Nilai IKM Keterangan
( Puas / Tidak Puas)
 IAM.6.
HARAPAN DAN KEPUASAN STAFF

PENGUKURAN /
NO INDEKS KEPUASAAN STAF
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Kepuasaan dan Kenyamanan
2. TUJUAN Kepuasaan kerja karyawan merupakan kunci pendorong
moral kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja karyawan
dalam mendukung tujuan dari instusi.
3. DEFINISI Kepuasaan pegawai adalah pernyataan puas oleh
OPERASIONAL pegawai terhadap elemen penilaian yang di tetapkan
rumah sakit dengan pegawai yang di maksud adalah
pegawai yang bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang
cuti dan secara aktif masih bekerja.
4. DASAR PEMIKIRAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau
tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila
dalam lingkungan kerja seseorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja
dan atasan yang menyenangkan serta kepuasaan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan
kinerja karyawan akan buruk (Timmer, 2001)
5. FREKUENSI Semester
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey menggunakan kuesioner
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Semester
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Kuesioner yang dibagikan kepada staf.
Kriteria Inklusi  Pegawai yang bekerja minimal 1 tahun.
 Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSU dr. H.
Koesnadi Bondowoso
Kriteria Ekslusi Pegawai yang sedang cuti
Pegawai yang sedang tugas belajar
Pegawai yang sedang sakit
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART ≥ 80%
13. PJ PENGUMPUL Ka. Sub. Bag. Kepegawaian
DATA
14. FORMAT INDEKS KEPUASAAN STAF
PENCATATAN Bulan : …………………………
Tahun : ………………………..

No Profesi Jumlah Nilai Kepuasaan Ket

Responden Indeks
 IAM.7.
DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

PENGUKURAN /
NO DATA 10 BESAR PENYAKIT DI IRNA
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Demografi pasien
2. TUJUAN Tergambarnya data demografi 10 besar penyakit di IRNA
3. DEFINISI Suatu kondisi yang menggambarkan 10 besar penyakit
OPERASIONAL di IRNA
4. DASAR PEMIKIRAN Data 10 besar penyakit penting bagi rumah sakit untuk
mengetahui penyakit yang banyak dirawat di rumah
sakit dari data tersebut akan terkait dengan peralatan
yang harus dipersiapkan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kepada pasien
5. FREKUENSI Triwulan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Angket dan kuesioner
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Survey data LAN
Kriteria Inklusi Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal
berakhirnya bulan.
Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART -
13. PJ PENGUMPUL Ka. Instalasi rekam medis
DATA
14. FORMAT
PENCATATAN
 IAM.7.
DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

PENGUKURAN /
NO PASIEN DHF
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Demografi pasien
2. TUJUAN Tergambarnya data demografi pasien DHF.
3. DEFINISI Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah
OPERASIONAL pasien DHF.
4. DASAR PEMIKIRAN Data pasien DHF penting bagi rumah sakit karena
terkait dengan KLB maupun kesiapan sarana dan
prasarana rumah sakit bila mengalami KLB.
5. FREKUENSI Triwulan .
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Survey data LAN
Kriteria Inklusi Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal
berakhirnya bulan.
Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART -
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. Ka.Instalasi rekam medis
14. FORMAT PENCATATAN
 IAM.7.
DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

PENGUKURAN /
NO PASIEN TB
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Demografi pasien
2. TUJUAN Tergambarnya data demografi pasien TB.
3. DEFINISI Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah
OPERASIONAL pasien TB.
4. DASAR PEMIKIRAN Data pasien TB penting bagi rumah sakit karena
terkait sarana dan prasarana yang harus dipersiapkan
rumah sakit untuk memberantas TB.
5. FREKUENSI Triwulan .
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Survey data LAN
Kriteria Inklusi Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal
berakhirnya bulan.
Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART -
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. Ka. Instalasi rekam medis
14. FORMAT PENCATATAN
 IAM.7.
DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

PENGUKURAN /
NO PASIEN HIV
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Demografi pasien
2. TUJUAN Tergambarnya data demografi pasien HIV.
3. DEFINISI Suatu kondisi yang menggambarkan seberapa jumlah
OPERASIONAL pasien HIV.
4. DASAR PEMIKIRAN Data pasien HIV penting bagi rumah sakit karena
terkait sarana dan prasarana yang harus dipersiapkan
rumah sakit untuk memberantas HIV.
5. FREKUENSI Triwulan .
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey.
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Survey data LAN
Kriteria Inklusi Data yang diambil tanggal 1 sampai dengan tanggal
berakhirnya bulan.
Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART -
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. Ka.Instalasi rekam medis
14. FORMAT PENCATATAN
 IAM.8.
MANAJEMEN KEUANGAN

PENGUKURAN /
NO COST RECOVERY RATE (CRR)
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Efisiensi dan Efektifitas.
2. TUJUAN Tergambarnya tingkat kemandirian rumah sakit.
3. DEFINISI Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
OPERASIONAL dalam periode waktu tertentu di bagi dengan jumlah
pembelanjaan opersional Rumah Sakit.
4. DASAR PEMIKIRAN CRR digunakan untuk mengetahui tingkat
kemandirian Rumah Sakit, jika CRR ini baik maka
Rumah Sakit telah efisien dan efktif dan mandiri
dalam menjalankan operasinal Rumah Sakit.
5. FREKUENSI Semester
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA Semester
8. NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 tahun
9. DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun
10. SUMBER DATA Survey data LAN
Kriteria Inklusi Belanja yang telah di SPJ
-
Kriteria Ekslusi
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100 %
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. Bag. Keuangan
14. FORMAT
PENCATATAN DATA COST RECOVERY RATE

Bulan : ………………………………
Tahun : ……………………………..
Total Pendapatan Total Belanja Rumah
No
Rumah Sakit Sakit
 IAM.9.1
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA
PASIEN DAN STAF

PENGUKURAN / AUDIT KEAMANAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

NO
INDIKATOR KELILING RUMAH SAKIT
1. DIMENSI MUTU Efisiensi dan Efektifitas
2. TUJUAN Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi
pasien dan keluarga pasien, karyawan dan rumah
sakit
3. DEFINISI Petugas keamanan melaksanakan kegiatan keliling
OPERASIONAL rumah sakit adalah kegiatan mendatangi
wilayah/area rumah sakit setiap shift dalam rangka
kewaspadaan terhadap kondisi keamanan rumah
sakit pada pkl. 06.00, 15.00 dan 00.00 WIB
4. DASAR PEMIKIRAN Penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien dan
keluarg staf menjadi efisien apabila lingkungannya
aman dan nyaman
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA 3 Bulan
8. NUMERATOR Jumlah hari kegiatan keliling yang memenuhi kriteria
dalam periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah hari periode waktu yang sama
10. SUMBER DATA Buku catatan Patroli petugas (security)
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100 %
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. bag umum, Koordinator security
14. FORMAT
PENCATATAN DATA PETUGAS KEAMANAN YANG BERKELILING

Bulan : …………………………………
Tahun : ………………………………..
Wilayah Jam Kondisi
No Tgl Nama Petugas Yang
dikelilingi
 IAM.9.2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA
PASIEN DAN STAF

PENGUKURAN /
NO LAPORAN KEHILANGAN DI LINGKUNGAN RS
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Keamanan dan kenyamanan
2. TUJUAN Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi
pasien dan keluarga pasien, karyawan dan rumah
sakit
3. DEFINISI Rumah sakit turut serta mengupayakan terciptanya
OPERASIONAL kenyamanan melalui situasi yang aman dan bebas
ancaman. Kondisi aman dari kehilangan dapat
diketahui berdasarkan laporan kehilangan oleh
pasien, pengunjung maupun petugas
4. DASAR PEMIKIRAN Penyelenggaraan pelayanan terhadap pasien dan
keluarga staf menjadi efisien apabila lingkungannya
aman dan nyaman
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN DATA
7. PERIODE ANALISA 3 Bulan
8. NUMERATOR -
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA Buku catatan Patroli petugas (security)
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Out Come
12. STANDART 0 kejadian
13. PJ PENGUMPUL DATA Ka. Bag umum, Koordinator security
14. FORMAT
PENCATATAN CATATAN LAPORAN KEHILANGAN

Bulan : …………………………………
Tahun : ………………………………..
Jenis Perkiraan Lokasi Penerima
No Tgl Pelapor kehilangan waktu kejadian laporan
kejadian
 ISKP.1.
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PENGUKURAN / KEPATUHAN DAN KETEPATAN PENGGUNAAN GELANG

NO
INDIKATOR IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan
identifikasi pasien serta meningkatkan ketelitian dan
kecocokan layanan dengan individu yang mendapat
layanan.
3. DEFINISI  Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang di
OPERASIONAL berikan kepada pasien yang rawat inap sebagai
identifikasi pasien yang terdiri minimal 2 identitas
berwarna biru / pink.
 Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah
kepatuhan dalam pemasangan gelang identitas pada
pasien baru di ruang rawat inap.
 Ketepatan penggunaan gelang identitas adalah
ketepatan penggunaan gelang identitas sesuai dengan
standar prosedur operasional yang telah ditetapkan
4. DASAR Suatu identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
PEMIKIRAN terbesar dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Metode dengan observasi gelang identitas pasien dan cek
PENGUMPULAN dokumen penggunaan gelang.
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
dengan baik dan benar (gelang identitas warna biru dan
pink termasuk posisi pemasangan gelang) dalam periode
waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang rawat inap di ruangan
tersebut dalam periode waktu yang sama
10. SUMBER DATA Semua pasien baru yang rawat inap
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL PIC Peningkatan Mutu masing-masing unit, Ka. Pav
DATA
14. FORMAT CHECK LIST KEPATUHAN DAN KETEPATAN
PENCATATAN PENGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

Bulan : ……………………………………..
Tahun : …………………………………….
Ruangan : …………………………………
No Tgl Nama Tgl No. Pasien di Gelang Ket
Pasien MRS RM Pasang terpasang
Gelang sesuai
(Ya/Tidak) prosedur
(Ya/Tidak)

ISKP.2.
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

PENGUKURAN KETEPATAN MELAKUKAN SBAR – TBAK SAAT MEMBERI

NO
/ INDIKATOR / MENERIMA INSTRUKSI VERBAL DAN TELEPON
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien.
2. TUJUAN Menurunkan kesalahan dalam meningkatkan keselamatan
pasien. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan dengan
teknis SBAR – TBAK.
3. DEFINISI  Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi
OPERASIONAL yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti
oleh penerima pesan.
 Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
4. DASAR  Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering
PEMIKIRAN adalah problem komunikasi komunikasi yang paling
rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi
yang dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon.
Karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik
berkomunikasi saat instruksi verbal/telepon diberikan
dengan menggunakan teknik TBAK.
 Komunikasi antara dokter, perawat dan tenaga
kesehatan yang lain mampu mengurangi kesalahan dan
meningkatkan keselamatan pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami
oleh pengirim dan penerima pesan.

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik TBAK saat
melakukan instruksi verbal/per telepon dalam periode
waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pelaporan melalui instruksi verbal/per telepon
dalam periode waktu yang sama.
10. SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Terpadu/buku catatan komunikasi
via telpon
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Ka. IRNA
DATA
14. FORMAT CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (TBAK – SBAR)
PENCATATAN
Bulan : ……………………….. Tahun: ……………………….
Ruangan : …………………………………………………….
Dilakukan prosedur
N pelaporan dengan K
Tgl Nama No Perihal
o TBAK – SBAR e
Audit Pasien RM pelaporan
(Cek dokumen) t
(Ya/Tdk)
 ISKP.3.
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

N PENGUKURAN AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT

O / INDIKATOR PEKAT DI RUANG RAWAT INAP
1. DIMENSI Keselamatan
MUTU
2. TUJUAN Meningkatkan keamanan penggunaan obat elektrolit pekat
3. DEFINISI 1) Obat elektrolit pekat adalah obat-obatan yang
OPERASIONAL mempunyai konsentrasi tinggi yang signifikan beresiko
membahayakan pasien bila digunakan salah atau
pengelolaan yang kurang tepat.
2) Obat elektrolit pekat yang diaudit dalam indicator ini
adalah:
 KCL 7,64%.
 Natrium bicarbonate 8,4%.
3) Dianggap benar atau patuh apabila ruang rawat inap
tidak menyimpan elektrolit pekat tersebut
4. DASAR Obat elektrolit pekat memiliki resiko lebih tinggi
PEMIKIRAN menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
ketika tidak dilakukan manajemen penyimpanan yang benar
di ruang rawat inap.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI  Councurent
PENGUMPULA  Survey 3 kali/minggu
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah yang benar saat survey pada periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh survey kepatuhan pada periode waktu yang
sama
10 SUMBER DATA Pengamatan langsung (audit)
Kriteria Inklusi KCL 7,64% dan Natrium bicarbonate 8,4%.

Kriteria Ekslusi Obat waspada tinggi yang tidak tergolong kategori elektrolit
pekat.
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ APJP/ Ka. Instalasi Farmasi.
PENGUMPUL
DATA
14 FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT ELEKTROLIT
PENCATATAN PEKAT DI RUANG RAWAT INAP

Bulan :……………………………… Tahun : ………………………

Ruangan : …………………………….

Penyimpanan elektrolit
Tgl Survey pekat Keterangan
Patuh Tidak

ISKP.4.
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

N PENGUKURAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT CHECK LIST

O / INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN OPERASI
1. DIMENSI Keselamatan
MUTU
2. TUJUAN Tergambarnya ketepatan lokasi, proredur dan pasien
3. DEFINISI Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
OPERASIONAL keselamatan pasien tindakan operasi untuk meminimalkan
resiko insiden salah tempat operasi dan meminimalkan
resiko insiden prosedur yang salah dilakukan

4. DASAR Check keselamatan pasien operasi terdiri dari:

PEMIKIRAN 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dokter
anastesi dan perawat.
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di
kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim
bedah.
4. Komponen yang harus di lengkapi pada check list
tersebut adalah:
 Kolom identitas (Nama, umur, no RM, dan
jeniskelamin)
 Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT
dan SIGN OUT (tanggal, jam awal, dan jam akhir).
 Check list masing-masing tindakan SIGN IN, TIME
OUT dan SIGN OUT.
 Nama dan tandatangan petugas di setiap tindakan
SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT.
 Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap,
apabila ada salah satu/lebih komponen yang tidak
terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULA
N DATA
6. METODOLOGI Cek dokumen
PENGUMPULA
N DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap pada periode waktu tertentu.
9. DENOMINATO Jumlah seluruh tindakan operasi dalam periode waktu yang
R sama.
10 SUMBER DATA Cekd okumen
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ Ka. Instalasi Bedah Sentral
PENGUMPUL
DATA

14. FORMAT KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN

PENCATATAN PASIEN OPERASI

Bulan : ………………………. Tahun : ……………………………

Instalasi : ……………………………………………………………..

No Nama No Jenis Check list Bagian Ket

pasien RM tindakan keselamatan mana yang
operasi pasien operasi tidak
lengkap lengkap
(ya/tidak) (jika tidak
lengkap )
 ISKP.5.
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

PENGUKURAN / AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN

NO
INDIKATOR SESUAI DENGAN 6 LANGKAH
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit
3. DEFINISI Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi
OPERASIONAL petugas kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan
atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit, sehingga
tidak menimbulkan kontaminasi silang dengan
membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkah cuci
tangan.
4. DASAR  Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang penting
PEMIKIRAN dalam mencegah infeksi nasokomial.
 Tangan adalah media yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi.
5. FREKUENSI 1 minggu 2 kali
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah petugas yang dapat melakukan cuci tangan 6
langkah dengan benar pada periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah semua petugas yang diobservasi pada periode
waktu yang sama.
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Semua petugas yang cuci tangan sesuai 6 langkah

Kriteria Ekslusi
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL PPI
DATA
14. FORMAT AUDIT KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN
PENCATATAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH

Bulan : ………………………… Tahun : …………………………

Ruang : ………………………..

No Profesi Petugas Enam Langkah Cuci Tangan

0 1 3

Total
Kepatuhan 6 Jumlah petugas yang dapat
langkah (%) melakukan dengan benar di bagi
dengan jumlah petugas yang di
observasi
Ket :
0 = Tidak bisa melakukan.
1 = Melakukan tapi salah.
2 = Melakukan dengan benar.

ISKP.6.
PENGURANGAN RESIKO JATUH

N PENGUKURAN / SURVEY KEPATUHAN PAMASANGAN PENANDA RESIKO

O INDIKATOR JATUH
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/Insiden pasien
jatuh.
3. DEFINISI Penanda resiko jatuh adalah suatu penanda yang diberikan
OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap yang didapatkan dari hasil
pengkajian resiko jatuh dengan diberikan stiker penanda
warna kuning.
4. DASAR  Perawat bertanggungjawab dalam mengidentifikasi pasien
PEMIKIRAN yang berisiko. Salah satu upaya dalam mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan pemasangan penanda resiko
jatuh berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert
terhadap orang yang memakai penanda warna kuning.
 Pasien yang jatuh akan menimbulkan cidera perlukan
bahkan dapat menjadi kejadian sentinel.
5. FREKUENSI Satu minggu 2 kali
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang penanda resiko jatuh
(kuning) pada periode waktu tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang berpotensi/beresiko jatuh pada waktu
yang sama.
10 SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirawat yang beresiko jatuh.

Kriteria Ekslusi -
11 TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12 STANDART 100%
13 PJ PENGUMPUL PIC Manajemen Keselamatan, IRNA, IRJ, KKPRS
. DATA
14 FORMAT SURVEY KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO
. PENCATATAN JATUH ( KUNING )
BULAN : ……………………………

INSTALASI :……………………………………………………
RUANG :………………………………………………………..

Pasien
Pasien dipasang
Nama
No Tgl No RM resiko jatuh gelang Ket
Pasien
(ya/tdk) kuning
(ya/tdk)

I.IL.1.
PERINATAL CARE

PENGUKURAN / PEMBERIAN INISIASI MENYUSUI DINI PADA NEONATUS

NO
INDIKATOR YANG BARU LAHIR DI RUANG PERINATOLOGI ≤24 JAM
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Meningkatkan jumlah pemberian inisiasi menyusui dini
3. DEFINISI Kandungan kolostrum pada awal menyusui sangatlah baik
OPERASIONAL bagi tumbuh kembang neonatus
4. DASAR ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi
PEMIKIRAN karena dapat meningkatkan kecerdasan, daya tahan
tubuh, menciptakan jalinan kasih sayang antara ibu dan
anak, ekonomis, anti alergi, mengnadung lactoferin, zat
anti virus folio, membantu pertumbuhan selaput usus bayi
sebagai perisai untuk menghindari zat-zat yang merugikan.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah bayi sehat yang lahir yang dilakukan inisiasi
menyusui dini ≤ 24 jam dalam periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah bayi sehat yang lahir dalam periode waktu yang
sama.
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Neonatus sehat tanpa kontra indikasi di ruang perinatolgi.

Kriteria Ekslusi Neonatus yang baru lahir dengan kontra indikasi (aspixia,
distres napas, rds dll).
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Ka. Instalasi Perinatologi, PIC Peningkatan Mutu RS
DATA
14. FORMAT CHECKLIST PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI
PENCATATAN RUANG NEONATUS (SERUNI)

Bulan:………………………………
No Nama Bayi No RM IMD Ket
(Ya/Tidak)

I.IL.2.
ACUTE MYOCARDIAL INFACTION ( AMI)

PENGUKURAN / PASIEN DENGAN DIAGNOSA IMA YANG MENDAPATKAN

NO
INDIKATOR ASPIRIN ≤24 JAM
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
kasus infark secara tepat, cepat dan adekuat.
3. DEFINISI Pasien dengan diagnosa IMA adalah pasien yang datang
OPERASIONAL melalui IGD dengan keluhan nyeri dada spesifik atau eqivalen
dengan angina misalnya sesak nafas, diapheresis, atau GI
Symtom mendapat terapi aspirin ≤24 jam sejak tiba di triase
sekunder.
4. DASAR Pasien dengan diagonosa IMA jika tidak diberi Aspirin dalam
PEMIKIRAN jangka waktu ≤24 jam dapat meningkatkan angka kematian
pasien.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah pasien yang diberikan aspirin ≤ 24 jam dalam periode
waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah semua pasien IMA dalam periode waktu yang sama
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi -

Kriteria Ekslusi Pasien dengan kelainan faal darah (pasien yang

kontraindikasi dengan pemakaian aspirin)
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Petugas ICU
DATA
14. FORMAT
PENCATATAN

I.IL.3.

PEDIATRI
PENGUKURAN / PASIEN ASMA YANG MENDAPATKAN TERAPI NEBUL
NO
INDIKATOR SELAMA PERAWATAN
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Untuk mengurangi tingkat sesak pada pasien asma
3. DEFINISI Asma adalah batuk berulang, persisten dengan karakteristik
OPERASIONAL hilang timbul secara episodik cendurung pada malam atau
dini hari, musiman, setelah aktifitas fisik.
Manfaat nebulizer adalah membantu kelancaran pernafasan
bagi pasien.
4. DASAR Memberikan rasa nyaman pada pasien yang menderita asma.
PEMIKIRAN
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Semua pasien asma dalam 1 bulan
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Jumlah pasien yang diberikan nebulizer dalam satu bulan

Kriteria Ekslusi Jumlah semua pasien asma dalam satu bulan yang sama
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Ka. Ruang Melati
DATA
14. FORMAT
PENCATATAN
 I.IL.4.

STROKE ( STK )
PENGUKURAN / PEMBERIAN ANTI TROMBOTIK BAGI PASIEN STROKE
NO
INDIKATOR ISKEMIK YANG PULANG DARI PERAWATAN
1. DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
2. TUJUAN Menurunkan angka kekambuhan Stroke Infark Trombotik
3. DEFINISI Diberikannya aspirin dosis 80-160 mg atau cupidogre 75
OPERASIONAL mg pada semua psien stroke infark trombotik saat pulang
dari rumah sakit (kecuali ada kontra indikasi)
4. DASAR Bedasarkan hipothesis dan penelitian aspirin/cupridogree
PEMIKIRAN dapat mencegah kekambuhan stroke
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Tri wulan
ANALISA
8. NUMERATOR Jumlah seluruh pasien stroke infark trombosis pulang
yang mendapatkan aspirin atau cupridogre
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien stroke infark trombotik yang
pulang
10. SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik
Kriteria Inklusi Semua pasien yang didagnosis stroke infark trombotik

Kriteria Ekslusi -
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Stroke Corner
DATA
14. FORMAT
 PENCATATAN

I.IL.5.

ACUTE MYOCARDIAL INFACTION (AMI)

PENGUKURAN / PENGGUNAAN FUROSEMID PADA PASIEN GAGAL
NO
INDIKATOR JANTUNG
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Tergambarnya rumah sakit dalam menangani kasus gagal
jantung secara tepat dan adekuat.
3. DEFINISI Pemberian furosemid injeksi pada pasien gagal jantung di
OPERASIONAL ruang rawat inap.

4. DASAR Tergambarnya rumah sakit dalam menangani kasus gagal

PEMIKIRAN jantung secara tepat dan adekuat.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE Triwulan
ANALISA
8. NUMERATOR Semua pasien gagal jantung yang mendapatkan furosemid
9. DENOMINATOR -
10. SUMBER DATA
Kriteria Inklusi Semua pasien gagal jantung yang mendapatkan furosemid
dalam satu bulan.
Kriteria Ekslusi Semua pasien gagal jantung yang mendapat furosemid di
bulan yang sama.
11. TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Out Come
 Proses dan Out Come
12. STANDART 100%
13. PJ PENGUMPUL Ka. IRNA, IGD
DATA
14. FORMAT
PENCATATAN