Indikator Mutu Unit

1
A. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam Medis
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim kimia darah dan darah rutin
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

kimia darah dan darah rutin (DR)
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi
hasil Laboratorium rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja
dengan waktu tunggu mulai processing sample
sampai pembacaan hasil laboratorium kimia
darah dan darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam
sejumlah 100%
Data
1
2

Numerator Jumlah sample survey pemeriksaan laboratorium
kimia darah dan darah rutin rawat inap di jam
kerja mulai dari proses sample sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab kimia darah
dan darah rutin dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku ekspedisi Laboratorium
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu
pasien rawat inap di jam kerja mulai pengambilan
foto thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi
<3 jam sejumlah 100%
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan foto thorax pasien rawat
inap di jam kerja mulai dari proses sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Denumerator Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap
di jam kerja dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
2. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dan anestesi dan kepedulian terhadap
2
3
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun pembedahan
Data
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi
berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi dan laporan anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
3. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
3.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dengan
penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam
formularium RS dari seluruh jumlah sample resep
sejumlah ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai
dengan formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
4. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
4.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
3
4
Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan
pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca
dan tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
Data
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak
terbaca dan terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
5. Anestesi dan penggunaan sedasi
5.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid,
dan hipertermia maligna pada anestesi umum
dan regional
Data
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
pada anestesi umum dan regional
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Sumber Data (inklusi dan Lembar monitoring anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
6. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik
6.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan
4
5
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam

hari kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang,
yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut,
resume pasien pulang sejumlah 80%.
Data
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis
7. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan
9.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan

Infus
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis
pada pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang
mengalami plebitis setelah diinfus sejumlah <30
%
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
plebitis setelah di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1
(satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar <30%
5
6
Penanggungjawab Komite PPI
9.2. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
di perawatan rumah sakit adalah ≤5%
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen
eksklusi) intervensi
pasien jatuh
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
9.3. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah
sakit adalah ≤2%
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun
lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen
eksklusi) intervensi
pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
6
7
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Resusitasi IGD
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam
menangani pasien yang membutuhkan resusitasi
di IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD tersedia ≥80%
Data
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang tersedia
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang harus tersedia
Sumber Data (inklusi dan Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di
eksklusi) ruang resusitasi IGD
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2.1. Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV
7
8
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

Tujuan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien
HIV/AIDS yang berobat di rumah sakit
Data
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan
dilaporkan
Denumerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Sumber Data (inklusi dan Check list/ survei rekam medis
eksklusi)
Standar ≥90%
Penanggungjawab Tim VCT
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
eksklusi)
Standar 1 kali setahun
Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Tingkat penggunaan ruang perawatan
Judul Indikator Tingkat pengrunaan ruang perawatan

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang ranap
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang ranap ≥80 %
Data
8
9

Numerator Jumlah ruang perawatan yang terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan
Sumber Data (inklusi dan Sensus harian
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang ranap
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan

Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang
mampu memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah
sakit di Rawat inap
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
pasien rawat inap yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(minimal n=50)
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh manajemen
Data
9
10
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan

karyawan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal
n=50) dalam periode 1 bulan
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.
7.1. Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap
Judul Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap

Dimensi mutu Kesinambungan
Tujuan Mengetahui jumlah angka morbiditas
Definisi operasional Angka demografi 10 penyakit terbanyak rawat inap
adalah nama 10 penyakit yang terbanyak terjadi di
rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan dan 1 tahun.
Numerator 10 penyakit terbanyak yang ada di rawat inap.
Denominator -
Kriteria :
 Inklusi Semua penyakit yang ada di rawat inap
 Eksklusi -
Alasan pemilihan Daftar 10 penyakit terbanyak digunakan sebagai bahan
indikator pemikiran mengadakan inhouse tranning, audit PPK dan
CP, dasar pembuatan PPK dan CP baru, penyediaan obat-
obatan serta sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
pengelolaan penyakit-penyakit tersebut
Tipe indikator Outcome
Metodologi Daftar Penyakit Rawat Inap di Instalasi Rekam Medik.
pengumpulan data
Target sampel & Jumlah sampel 100% populasi
sample size
Area monitoring Instalasi Rekam Medik
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap angka 10 penyakit
terbanyak yang terjadi di rawat inap
Standar Adanya daftar trend 10 penyakit terbanyak
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Diseminasi ke Staf Pertemuan berkala tiap bulanan, triwulan dan tahunan
10
11
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

Pasien Rawat Inap di kasir
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap
ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir
dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)
rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan Survey, Register Rincian Biaya
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan

rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan
dilakukan edukasi hand hygine ulang setiap 3
bulan sekali adalah ≥95%
Data
Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat
11
12
pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand

hygine ulang 3 bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar ≥ 80%
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama
perawatan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di
ruang rawat inap, sejumlah 100 %
Data
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBAK
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

telepon dengan TBAK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian
informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBAK dalam waktu maksimal 1 x 24
jam minimal ≥ 80 %
12
13

Data
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis
oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBAK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High
Allert Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar
prosedur operasional penyimpanan HAM
sebesar ≥95%
Data
Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
diruang rawat inap
Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Sumber Data (inklusi dan Check list penyimpanan HAM
eksklusi)
Standar ≥95%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

operasi
Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dankesesuian tindakan operasi dengan
rencana yang telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
13
14
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang

tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%
Data
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu)
bulan
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan
eksklusi) insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden
dari ruangan
Standar 0 (nol)
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
nyaman dan aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari
seluruh sampel yangmelakukan cuci tangan
setelah kontak dengan pasien sesuai standarWHO
tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥85%
Data
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan
cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai
standar WHO di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Form check list cuci tangan
eksklusi)
Standar >85%
14
15
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment resiko jatuh di rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko

jatuh di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko
jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko
jatuh dengan menggunakan form assesment
risiko jatuh sebesar ≥ 85%
Data
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang
terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Rawat Inap
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
15
16
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dimensi Mutu Efaktivitas, Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan
yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Data
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denumerator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Sumber Data (inklusi dan Sensus harian
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Bidang Gawat Darurat
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan
dengan jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70%
16
17

Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit
Denumerator Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter
spesialis dalam memberikan pelayanan rawat di
jam kerja.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja dibandingkan dengan
jumlah pasien sebesar ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Ruang Rawat Inap,
IV. RUANG OPERASI
1. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dimensi Mutu Efektifitas dan fokus kepada Pasien
17
18
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan

ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan
jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Data
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
berubah
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data (inklusi dan Data kamar operasi
eksklusi)
Standar <5% 2 hari
V. RUANG BERSALIN
1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/eklamsia
Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Preeklamsia/eklamsia
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Ruang Bersalin dalam memberikan pelayanan
persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%
Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia
Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan
preeklamsia/eklamsia
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 5%
VI. PERINATOLOGI
1. Kemampuan Menangani BBLR (1.500 – 2.500gram)
18
19
Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLR (1.500 –

2.500gram)
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Perinatologi dalam memberikan pelayanan BBLR
dengan berat lahir 1.500 – 2.500 gram.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang lahir dengan BBLR yang
berhasil dirawat di Perinatologi.
Data
Numerator Jumlah pasien bayi yang lahir dengan BBLR yang
berhasil dirawat di Perinatologi
Denumerator Jumlah pasien bayi BBLR yang dirawat diperina
eksklusi)
Standar ≤ 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Perinatologi
PELAYANAN INTENSIF (HCU)
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama <72 Jam
Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan
eksklusi)
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang
Rawat Intensif.
19
20
VII. RADIOLOGI
1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan
foto yang tidak dapat dibaca
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Register radiologi
eksklusi)
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
VIII. LABORATORIUM
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam 1 bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
20
21
IX. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan
tersebut
eksklusi)
Standar ≤ 60 menit
X. GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada

Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 90%
21
22
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
XI. PELAYANAN GAKIN
1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit
Pelayanan
Judul Indikator Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang

datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit
Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang
kartu BPJS Kesehatan PBI
Data
Numerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga
Miskin yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh
karena ruang perawatan rawat inap penuh dalam
sebulan
Denumerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Register Pasien
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang
Gawat Darurat
XII. REKAM MEDIK
1. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah
dokumen rekam medik pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai
22
23
dari pasien mendaftar sampai rekam medik

disediakan oleh petugas.
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
eksklusi)
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
XIII. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah
cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 7
Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data (inklusi dan Hasil pemeriksaan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XIV. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT
1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
23
24
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan
keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran
dan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
dalam tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data (inklusi dan Sub bagian keuangan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
XV. AMBULANCE
1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di

Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance diajukan oleh pasien/keluarga pasien
di rumah sakit sampai tersediaanya ambulance,
maksimal 30 menit
Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam 1
bulan
Sumber Data (inklusi dan Catatan penggunaan ambulance
eksklusi)
Standar ≥ 90%
24
25
Penanggungjawab Penanggung Jawab Ambulance
XVI. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat
Judul Indikator Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu
dalam menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam
waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
≤15 menit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1
bulan
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XVII. PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Judul Indikator Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam
hal menginfentaris linen yang dikelola oleh unit
laundry
Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
25
26
sampling tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi CSSD unit laundry
XVIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Indikator Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi
Definisi Operasional Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di
rumah sakit
Data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Data Komite PPI
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Ketua Komite PPI
26

Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

A. Profil Indikator Mutu Utama

1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam waktu 24 jam

Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

Periode Analisis 3 bulan

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

1.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

4.1. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

3. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

3.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

4. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

4.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Efisiensi

5. Anestesi dan penggunaan sedasi

5.1. Kejadian Reaksi Anestesi

Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

6. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam

7. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

9.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan

Penanggungjawab Komite PPI

9.2. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

9.3. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

II. AREA MANAJEMEN

1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV

Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali

Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat penggunaan ruang perawatan

Judul Indikator Tingkat pengrunaan ruang perawatan

Periode Analisis 3 bulan

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan

Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap

Judul Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap

Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan

pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

2. Peningkatan komunikasi yang efektif