INDIKATOR MUTU UTAMA Copy Rapat

INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada

pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim
darah rutin(DR)
3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi
5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium

obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Kejadian Reaksi anestesi
sedasi
8 penggunaan darah dan Kejadian reaksi tranfusi
produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
infeksi, surveylance dan Pemasangan Infus
pelaporan
11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent Pada Setiap
Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang

kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali
4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang ranap

sumberdaya
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan
7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit

diagnosisklinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi

yangefektif melalui telepon dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi.
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkait pelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
A. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat
Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa
dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Rekam Medis
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah

rutin (DR)
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil
Laboratorium rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu
tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil
laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam
sejumlah 100%
Numerator Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan
hasil direalisasi <3 jam
Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab DR yang dalam 1
bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Buku ekspedisi Laboratorium
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
1.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien rawat
inap di jam kerja mulai pengambilan foto thorax sampai
dibaca oleh dokter radiologi <3 jam sejumlah 100%
Numerator Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di jam
kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil direalisasi
<3 jam
Denumerator Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di jam
kerjadalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
2. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat
operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun pembedahan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan operasi dan laporan anestesi
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
3. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
3.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan obat
sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari
seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai dengan
formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Resep dokter
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
4. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
4.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan tidak
terkonfirmasi kurang dari 10%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca dan
terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Resep dokter
Standar ≥ 80 %
5. Anestesi dan penggunaan sedasi
5.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi
berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan hipertermia
maligna pada anestesi umum dan regional
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
anestesi umum dan regional
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan regional
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Lembar monitoring anestesi
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
6. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik
6.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari kerja
setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu 1
x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap
diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak
lanjut, resume pasien pulang sejumlah 80%.
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja
setelah selesai Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis
7. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

9.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah
di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu)
bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data PPI
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI
9.2. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit adalah ≤5%
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
pasien jatuh
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
9.3. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun
lebih besar selama perawatan di rumah sakit adalah ≤2%
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi

IGD
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani
pasien yang membutuhkan resusitasi di IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
tersedia ≥80%
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang tersedia
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang harus tersedia
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di ruang
resusitasi IGD
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2.1. Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

Tujuan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS yang
berobat di rumah sakit
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan dilaporkan
Denumerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Check list/ survei rekam medis
Standar ≥90%
Penanggungjawab Tim VCT
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar 1 kali setahun
Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Tingkat Hunian ruang ranap
Judul Indikator Tingkat hunian ruang ranap

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang ranap
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang ranap ≥80 %
Numerator Jumlah ruang perawatan yang terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Sensus harian
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang ranap
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu
memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah sakit di
Rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
inap yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei (minimal
n=50)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang mampu
memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap pelayanan
yang diberikan oleh manajemen
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan
yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal
n=50)dalam periode 1 bulan
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.
7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien

Rawat Inap di kasir

Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing) rawat
inap <2 jam sejumlah ≥ 80%
Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey, Register Rincian Biaya
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah mendapatkan
pelatihan hand hygine dan dilakukan edukasi hand hygine
ulang setiap 3 bulan sekali adalah ≥95%
Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan hand
hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3 bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data PPI
Standar ≥ 80%
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien sehingga
dapat menghindari kesalahan dalam memberikan
pelayanan kesehatan selama perawatan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas
(nama dan Nomor CM) saat sampai di ruang rawat inap,
sejumlah 100 %
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di ruang
rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBAK
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

telepon dengan TBAK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBAK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
minimal ≥ 80 %
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis oleh
DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBAK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat
Inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai ruang
rawat inap, sesuai dengan standar prosedur operasional
penyimpanan HAM sebesar ≥95%
Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
diruang rawat inap
Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Check list penyimpanan HAM
Standar ≥95%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana yang
telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan 0%
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan insiden dari
KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan
Standar 0 (nol)
5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan
aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh sampel
yangmelakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien
sesuai standarWHO tahun 2007 di ruang perawatan
sejumlah ≥85%
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan cuci
tangan setelahkontak dengan pasien sesuai standar WHO
di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang dijadikan
sample
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Form check list cuci tangan
Standar >85%
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko jatuh

di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh dengan
bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh sebesar
≥ 85%
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang terisi
lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Rekam medis
Standar ≥ 85%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat
Inap
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap
pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan dengan
jumlah pasien Instalasi Gawat Darurat sebesar ≥70%
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

Tujuan Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam memberikan
pelayanan poliklinik ≤60 menit
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan poliklinik
kurang dari 60 menit dibandingkan dengan jumlah pasien
poliklinik sebesar ≥70%
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan poliklinik
kurang dari 60 menit
Denumerator Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan
tersebut
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis
dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis
di jam kerja dibandingkan dengan jumlah pasien sebesar
≥ 80%
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis
di jam kerja
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam bulan
tersebut
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Ruang
Rawat Inap,
IV. RUANG OPERASI
1. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan efektifitas pelayanan
bedah sentraldalam memberikan pelayanan bedah.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi
adalah ≤ 1%
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1
bulan
Denumerator jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Rekam Medik
Standar ≤ 1%
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/eklamsia
Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Preeklamsia/eklamsia
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan pelayanan
persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan karena
preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%
Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan karena
preeklamsia/eklamsia
Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan
preeklamsia/eklamsia
Standar ≤ 5%
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam
Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif

Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang Rawat
Intensif,
VII. RADIOLOGI
1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Register radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
VIII. LABORATORIUM
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
IX. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Standar ≤ 60 menit
X. GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan
tersebut
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
XI. PELAYANAN GAKIN
1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Judul Indikator Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang

ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang kartu
BPJS Kesehatan PBI
Numerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah
sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin yang
dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena ruang
perawatan rawat inap penuh dalam sebulan
Denumerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah
sakit dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Register Pasien
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat
Darurat
XII. REKAM MEDIK
1. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan

Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medik disediakan oleh petugas.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel
rawat jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N
tidak kurang dari 100)
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
XIII. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 7
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Hasil pemeriksaan
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XIV. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT
1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan keuangan
rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya.
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Sub bagian keuangan
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
XV. AMBULANCE
1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah

Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit
sampai tersediaanya ambulance, maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Catatan penggunaan ambulance
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Penanggung Jawab Ambulance
XVI. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat
Judul Indikator Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu dalam
menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 bulan
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS
XVII. PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Judul Indikator Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal
menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi CSSD unit laundry
XVIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Indikator Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi
Definisi Operasional Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi yang
didapatkan selama pelayanan kesehatan di rumah sakit
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data Komite PPI
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

INDIKATOR MUTU UTAMA Copy Rapat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU UTAMA Copy Rapat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada

5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium

1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang

4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang ranap

7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit

2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi

A. Profil Indikator Mutu Utama

1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)

Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

1.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

4.1. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

3. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

3.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

4. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

4.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

5. Anestesi dan penggunaan sedasi

5.1. Kejadian Reaksi Anestesi

Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi

6. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

7. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

9.2. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

9.3. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

II. AREA MANAJEMEN

1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV

Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali

Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang ranap

Judul Indikator Tingkat hunian ruang ranap

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan

Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.

Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBAK