HASIL MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Tahun 2021

1. Kebersihan Tangan

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Masih ada petugas yang tidak patuh Sudah ada Kebijakan PPI, SPO dan
menerapkan five moments kebersihan fasilitas kebersihan tangan
tangan, 6 kali kejadian
2 Masih ada kesalahan petugas melakukan Sudah ada SPO kebersihan tangan
enam langkah kebersihan tangan, 6 kali
kejadian

2. Alat Pelindung Diri (APD)

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Penggunaan APD sesuai standar Dipertahankan

3. Peralatan Perawatan Pasien (ISS)

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Terlaksana sesuai prosedur penanganan Dipertahankan

peralatan perawatan pasien

4. Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Kurangnya kebersihan lantai ruang Ada Kebijakan, SPO Kebersihan

perawatan, kantor (area tersembunyi), 8 kali
kejadian
2 Terdapat hewan/vektor penganggu (kucing, Ada Kebijakan, Pedoman Pelayanan IPL
tikus) di lingkungan rumah sakit, 7 kali
kejadian

5. Pengelolaan Limbah Infeksius

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Masih ada sampah infeksius tercampur Ada Kebijakan, SPO penanganan limbah
dengan sampah non infeksius (masuk di
tempat sampah infeksius), 2 kali kejadian
2 Masih menutup sampah benda tajam Ada Kebijakan, SPO penanganan limbah
(jarum spuit) sebelum dimasukkan ke
safety box, 2 kali kejadian
3 Safety box tidak dirangkai dengan benar, Ada Kebijakan, SPO penanganan limbah
2 kali kejadian
 4 Isi safety box melebihi ¾ penuh dan tidak Ada Kebijakan, SPO penanganan limbah
ditutup, 2 kali kejadian

6. Pengelolaan Limbah Cair

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Tidak dilakukan pre treatment limbah Ada Kebijakan, SPO penanganan limbah
cair laboratorium

7. Pengelolaan Linen

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Pembatas area kotor dan area bersih di Ada Kebijakan, SPO pengelolaan linen
unit laundry sering terbuka, 6 kali
kejadian
2 Terdapat sampah dilantai area bersih, 3 Ada Kebijakan, SPO pengelolaan linen
kali kejadian

8. Pengelolaan Kamar Jenazah

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Linen kotor tidak dimasukkan ke dalam Ada Kebijakan, Panduan Pelayanan

kantung plastik, 4 kali kejadian Kamar Jenazah

9. Isolasi Airborne

NO TEMUAN KETERANGAN

1 Terlaksana sesuai SPO Dipertahankan

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI KEJADIAN

TINGKAT RISIKO DISKRIPSI FREKUENSI KEJADIAN

1 Never Tidak pernah

2 Rare Jarang (Frekuensi 1- 2 x/tahun)

3 Maybe Kadang (Frekuensi 3-4 x/tahun )

4 likely Agak sering ( Frekuensi 4-6 x/tahun )

5 Expect it Sering ( Frekuensi > 6 - 12 x/tahun )

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT RISIKO DISKRIPSI DAMPAK

1 Minimal clinical
2 Moderate clinical
3 Prolonged length of
stay
4 Temporer loss of
function
5 Catastropic
Tidak ada cedera
• Cedera ringan , misalnya luka lecet
• Dapat diatasi dengan P3K
• Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel). Tidak berhubungan dengan
penyakit
• Setiap kasus yang meperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat, misalnya: cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

PENILAIAN SISTEM YANG ADA

TINGKAT RISIKO DISKRIPSI SISTEM

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan

3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan

4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan

5 None Tidak ada peraturan

SCORE : nilai probabilitas x nilai risiko/dampak x nilai sistem yang ada

 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) PROGRAM TAHUN 2021

Probability Impact Current systems

Maybe (3 – 4x/th)
Likely (4 – 6 x /th)

Moderate clinical
Prolonged length

Minimal clinical
Rare (1 - 2/ th)

of function
Never (tidak

Temporer loss
Catastropic
Eexpect it

pernah)
(> 6-12 x /

of stay

Good
None

Solid
Poor
Score Prioritas

Fair
Potensial Risiko/Masalah

th)
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebersihan tangan
1. Masih ada ketidakpatuhan petugas menerapkan five 4 4 2 32 3
moments
2. Masih ada kesalahan melakukan enam langkah kebersihan 4 4 2 32 3
tangan

Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit

1. Kurangnya kebersihan lantai ruang perawatan, kantor (area
5 2 2 20 6
tersembunyi)
2. Terdapat hewan/vektor penganggu (kucing, tikus) di
5 5 1 25 4
lingkungan rumah sakit

Pengelolaan Limbah Infeksius

1. Sampah infeksius tercampur dengan sampah non 2 4 2 16 7
infeksius (masuk di tempat sampah infeksius)
2. Masih menutup sampah benda tajam (jarum spuit) 2 3 2 12 8
sebelum dimasukkan ke safety box
3. Safety box tidak dirangkai dengan benar 2 3 2 12 8
4. Isi safety box melebihi ¾ penuh dan tidak ditutup 2 3 2 12 8

Pengelolaan Limbah Cair

Tidak dilakukan pre treatment limbah cair laboratorium 5 4 4 80 1
 Probability Impact Current systems

Maybe (3 – 4x/th)
Likely (4 – 6 x /th)

Moderate clinical
Prolonged length

Minimal clinical
Rare (1 - 2/ th)

of function
Never (tidak

Temporer loss
Catastropic
Eexpect it

pernah)
(> 6-12 x /

of stay

Good
None

Solid
Poor
Score Prioritas

Fair
Potensial Risiko/Masalah

th)
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pengelolaan Linen
1. Pembatas area kotor dan area bersih di unit laundry 5 4 2 40 2
sering terbuka
2. Terdapat sampah dilantai area bersih 3 2 2 12 9

Pengelolaan Kamar Jenazah

Linen kotor tidak dimasukkan ke dalam kantung plastik 4 3 2 24 5
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) PLAN

No
Masalah Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi PIC Progres Analysis Evaluasi
Prioritas
1 Tidak dilakukan pre Melakukan Tersedianya PTB 1. Buat PTB di Instalasi 1. Kepala IPL
treatment limbah cair pengelolaan disaluran limbah cair Laboratoriun 2. Kepala Instalasi
laboratorium limbah cair sesuai laboratorium pada 2. Monitoring fungsi PTB Laboratorium
pedoman semester I tahun 3. Kepala
pengelolaan 2022 IPSRS/UPFB
limbah cair
2 Pembatas area kotor dan Melakukan Kepatuhan petugas 1. Edukasi langsung kepada 1. IPCN
area bersih di unit pengelolaan linen menutup pembatas petugas laundry 2. Kepala ISS dan
laundry sering terbuka di unit laundry area bersih dan 2. Monitoring kepatuhan petugas Laundry
sesuai standar kotor setiap selesai laundry
menstranfer linen
bersih 100% pada
trimester I tahun
2022
3 Masih ada ketidakpatuhan Menerapkan five Kepatuhan petugas 1. Edukasi langsung kepada 1. IPCN
petugas menerapkan five moments menerapkan five petugas 2. Kepala Instalasi
moments kebersihan kebersihan moments 100% pada 2. Pelatihan PPI Rawat Inap
tangan tangan trimester I tahun 3. Monitoring kepatuhan 3. Bidang Diklat
2022 kebersihan tangan
3 Masih ada kesalahan Melakukan Melakukan enam
melakukan enam langkah kebersihan langkah kebersihan
kebersihan tangan tangan sesuai tangan dengan benar
standar pada trimester I
tahun 2022
4 Masih terdapat Terlaksananya Pada semester I 1. Bersihkan tempat-tempat yang 1. IPCN
hewan/vektor penganggu kebersihan RS tahun 2022 tidak ada potensial menjadi sarang tikus 2. Kepala IPL
(kucing, tikus) di lingkungan sesuai standar hama tikus di RS 2. Lakukan penutupan tempat- 3. Kabag. Umum
rumah sakit tempat yang diduga menjadi 4. Kepala IPS non
akses tikus Medis
 3. Tingkatkan kinerja pihak ketiga
yang menangani pengendalian
vektor/hewan pengganggu
5 Pengelolaan Kamar Melakukan 100% linen kotor di 1. Edukasi petugas kamar jenazah 1. IPCN
Jenazah (Linen kotor pengelolaan linen kamar jenazah 2. Penuhi kantong plastik untuk 2. Ka. Instalasi
tidak dimasukkan ke kotor sesuai dimasukkan ke linen kotor Kamar Jenazah
dalam kantung plastik) standar dalam kantong 3. Pelatihan PPI 3. Ka. ISS dan
plastik pada 4. Monitoring kepatuhan petugas Laundry
trimester I tahun
2022
6 Kurangnya kebersihan Terlaksananya Pada trimester I 1. Edukasi kepada petugas CS 1. IPCN
lantai ruang perawatan, kebersihan RS tahun 2022 2. Bersihkan lantai (area-area 2. Kepala IPL
kantor (area tersembunyi) sesuai standar kebersihan RS tersembunyi) setiap hari 3. Kabag. Umum
tercapai 100% 3. Buat jadwal kegiatan 4. Kepala Instalasi
kebersihan CS terkait
4. Buat check list kebersihan 5. Bidang Diklat
5. Lakukan pengawasan secara
optimal
6. Pelatihan PPI
7. Monitoring kebersihan setiap
hari
7 Sampah infeksius Terlaksananya Pada trimester I 1. Edukasi kepada petugas 1. IPCN
tercampur dengan pengelolaan tahun 2022 ruangan 2. Kepala IPL
sampah non infeksius limbah infeksius pengelolaan limbah 2. Pelatihan PPI 3. Kepala Instalasi
(masuk di tempat sampah sesuai standar infeksius terlaksana 3. Monitoring kepatuhan rawat Inap
infeksius) 100% 4. Kepala ruangan
8 Masih menutup sampah terkait
benda tajam (jarum spuit) 5. Bidang Diklat
sebelum dimasukkan ke
safety box
8 Safety box tidak dirangkai
dengan benar
8 Isi safety box melebihi ¾
penuh dan tidak ditutup
9 Pengelolaan Linen Melakukan Terlaksananya 1. Edukasi kepada petugas 1. IPCN
(Terdapat sampah pengelolaan linen kebersihan ruangan laundry dan CS 2. Kepala ISS dan
dilantai area bersih) di unit laundry laundry 100% pada 2. Buat jadwal kegiatan Laundry
sesuai standar trimester I tahun kebersihan CS 3. Kepala IPL
2022 3. Buat check list kebersihan
4. Lakukan pengawasan secara
optimal
5. Pelatihan PPI
6. Monitoring kebersihan setiap
hari
 EVALUASI INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) PROGRAM/PENUNJANG TAHUN 2021
TRIMESTER III TAHUN 2022

No
Masalah Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi PIC Progres Analysis Evaluasi
Prioritas
1 Tidak dilakukan pre Melakukan Tersedianya PTB 1. Buat PTB di Instalasi 1. Kepala IPL PTB telah dibuat Monitoring PTB
treatment limbah cair pengelolaan disaluran limbah cair Laboratoriun 2. Kepala Instalasi dan berfungsi awal oleh IPL
laboratorium limbah cair sesuai laboratorium pada 2. Monitoring fungsi PTB Laboratorium bulan September
pedoman semester I tahun 3. Kepala 2022
pengelolaan 2022 IPSRS/UPFB
limbah cair
2 Pembatas area kotor dan Melakukan Kepatuhan petugas 1. Edukasi langsung kepada 1. IPCN Pembatas ruang Monitoring
area bersih di unit pengelolaan linen menutup pembatas petugas laundry 2. Kepala ISS dan bersih dan kotor terus dilakukan
laundry sering terbuka di unit laundry area bersih dan 2. Monitoring kepatuhan petugas Laundry selalu ditutup
sesuai standar kotor setiap selesai laundry
menstranfer linen
bersih 100% pada
trimester I tahun
2022
3 Masih ada ketidakpatuhan Menerapkan five Kepatuhan petugas 1. Edukasi langsung kepada 1. IPCN Kepatuhan petugas Edukasi dan
petugas menerapkan five moments menerapkan five petugas 2. Kepala Instalasi belum mencapai monitoring
moments kebersihan kebersihan moments 100% pada 2. Pelatihan PPI Rawat Inap 100%, masih terus dilakukan
tangan tangan trimester I tahun 3. Monitoring kepatuhan 3. Bidang Diklat ditemukan petugas
2022 kebersihan tangan menggunakan
3 Masih ada kesalahan Melakukan Melakukan enam sarung tangan 1
melakukan enam langkah kebersihan langkah kebersihan untuk beberapa
kebersihan tangan tangan sesuai tangan dengan benar pasien
standar pada trimester I
tahun 2022
4 Masih terdapat Terlaksananya Pada semester I 1. Bersihkan tempat-tempat yang 1. IPCN Tikus berkurang Identifikasi
hewan/vektor penganggu kebersihan RS tahun 2022 tidak ada potensial menjadi sarang tikus 2. Kepala IPL tempat-tempat
(kucing, tikus) di lingkungan sesuai standar hama tikus di RS 2. Lakukan penutupan tempat- 3. Kabag. Umum yang masih
rumah sakit tempat yang diduga menjadi 4. Kepala IPS non menjadi akses
 akses tikus Medis tikus
3. Tingkatkan kinerja pihak ketiga
yang menangani pengendalian
vektor/hewan pengganggu
5 Pengelolaan Kamar Melakukan 100% linen kotor di 1. Edukasi petugas kamar jenazah 1. IPCN Linen kotor Dipertahankan,
Jenazah (Linen kotor pengelolaan linen kamar jenazah 2. Penuhi kantong plastik untuk 2. Ka. Instalasi dimasukkan ke monitoring
tidak dimasukkan ke kotor sesuai dimasukkan ke linen kotor Kamar Jenazah dalam kantong terus dilakukan
dalam kantung plastik) standar dalam kantong 3. Pelatihan PPI 3. Ka. ISS dan plastik
plastik pada 4. Monitoring kepatuhan petugas Laundry
trimester I tahun
2022
6 Kurangnya kebersihan Terlaksananya Pada trimester I 1. Edukasi kepada petugas CS 1. IPCN Lantai bersih, Check list
lantai ruang perawatan, kebersihan RS tahun 2022 2. Bersihkan lantai (area-area 2. Kepala IPL pelatihan PPI kebersihan diisi
kantor (area tersembunyi) sesuai standar kebersihan RS tersembunyi) setiap hari 3. Kabag. Umum terlaksana bulan setiap hari
tercapai 100% 3. Buat jadwal kegiatan 4. Kepala Instalasi Agustus 2022 sebagai kontrol
kebersihan CS terkait kinerja CS
4. Buat check list kebersihan 5. Bidang Diklat
5. Lakukan pengawasan secara
optimal
6. Pelatihan PPI
7. Monitoring kebersihan setiap
hari
7 Sampah infeksius Terlaksananya Pada trimester I 1. Edukasi kepada petugas 1. IPCN Limbah infeksius Monitoring
tercampur dengan pengelolaan tahun 2022 ruangan 2. Kepala IPL dan non infeksius tetap
sampah non infeksius limbah infeksius pengelolaan limbah 2. Pelatihan PPI 3. Kepala Instalasi tidak tercampur, dilaksanakan
(masuk di tempat sampah sesuai standar infeksius terlaksana 3. Monitoring kepatuhan rawat Inap pelatihan PPI terus
infeksius) 100% 4. Kepala ruangan terlaksan bulan
8 Masih menutup sampah terkait Agustus 2022
benda tajam (jarum spuit) 5. Bidang Diklat
sebelum dimasukkan ke
safety box
8 Safety box tidak dirangkai
dengan benar
8 Isi safety box melebihi ¾
penuh dan tidak ditutup
9 Pengelolaan Linen Melakukan Terlaksananya 1. Edukasi kepada petugas 1. IPCN Ruangan laundry Check list
(Terdapat sampah pengelolaan linen kebersihan ruangan laundry dan CS 2. Kepala ISS dan bersih, pelatihan kebersihan diisi
dilantai area bersih) di unit laundry laundry 100% pada 2. Buat jadwal kegiatan Laundry PPI terlaksana setiap hari
sesuai standar trimester I tahun kebersihan CS 3. Kepala IPL bulan Agustus 2022 sebagai kontrol
2022 3. Buat check list kebersihan kinerja CS,
4. Lakukan pengawasan secara monitorig tetap
optimal dilaksanakan
5. Pelatihan PPI
6. Monitoring kebersihan setiap
hari
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
Jl. dr. Soebandi No. 124 Telp. (0331) 487441-422404 Fax 487564
JEMBER

Jember, 20 Desember 2021

Nomor : 13/Komite PPIRS/XII/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth.............................................
Lampiran : - di
Perihal : Undangan Rapat ICRA Tempat
Program/penunjang tahun 2021

Mengharap kehadirannya bpk/ibu pada:

Hari/Tanggal : Rabu, 22 Desember 2021
Pukul : 13.00 – 15.00 WIB
Tempat : Loby direksi lantai 3
Acara : Rapat ICRA Program/penunjang tahun 2021

Demikian undangan ini atas perhatiannya kami sampaikan

terimakasih.

Ketua Komite PPI

dr. Ogi Bahaurini G, Sp. U

NIP. 19810703 201412 2 001
Daftar yang diundang:
1. Kabag. Umum
2. Kabid Diklat
3. Semua IPCN
4. Kepala Instalasi Laboratorium
5. Kepala Instalasi Rawat Inap
6. Kepala IPL
7. Kepala ISS
8. Kepala Instalasi Kamar Jenazah
9. Kepala IPS/UPFB
10. Koordinator unit laundry
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
Jl. dr. Soebandi No. 124 Telp. (0331) 487441-422404 Fax 487564
JEMBER

NOTULEN

Nama Rapat : Rapat ICRA Program PPI/Penunjang tahun 2021

Hari/Tanggal : Rabu, 22 Desember 2021
Pukul : 13.00 – 15.00 WIB
Tempat : Loby direksi lantai 3

Pimpinan rapat : dr. Ogi Bahaurini G, Sp. U

Notulis : Ns. Sofin Amaliyah, S. Kep

Hasil rapat : Berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan program/penunjang tahun 2021

sebagai berikut:
PRIORITAS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PIC
Pengelolaan Limbah Cair
Tidak dilakukan pre treatment 1. Kepala IPL membuat usulan pembuatan 1. Kepala IPL
limbah cair laboratorium PTB Instalasi Laboratorium kepada 2. Kepala Instalasi
Direktur, target trimester tiga sudah Laboratorium
terealisasi 3. Kepala IPS Non
2. Monitoring fungsi PTB Medis
Penanganan linen
Pembatas area kotor dan area 1. Edukasi langsung kepada petugas laundry 1. IPCN
bersih di unit laundry sering oleh IPCN saat monitoring 2. Kepala ISS dan
terbuka 2. Monitoring kepatuhan petugas laundry Laundry

Kebersihan Tangan
Masih ada ketidakpatuhan petugas 1. Edukasi langsung kepada petugas oleh 1. IPCN
menerapkan five moments IPCN saat monitoring 2. Kepala Instalasi
kebersihan tangan 2. Pelatihan PPI Rawat Inap
Masih ada kesalahan melakukan 3. Monitoring kepatuhan kebersihan tangan 3. Bidang Diklat
enam langkah kebersihan tangan
Pengendalian Lingkungan
Masih terdapat hewan/vektor 1. Membersihkan tempat-tempat yang 1. IPCN
penganggu (kucing, tikus) di potensial menjadi sarang tikus 2. Kepala IPL
lingkungan rumah sakit 2. Melakukan penutupan tempat-tempat 3. Kabag. Umum
yang diduga menjadi akses tikus 4. Kepala IPS non
3. Meningkatkan kinerja pihak ketiga yang Medis
menangani pengendalian vektor/hewan
pengganggu
Pengelolaan Kamar Jenazah
Linen kotor tidak dimasukkan ke 1. Edukasi petugas kamar jenazah 1. IPCN
dalam kantung plastik 2. Memenuhi kantong plastik untuk linen 2. Ka. Instalasi
kotor di kamar jenazah dengan cara Kamar Jenazah
setiap pengambilan linen kotor petugas 3. Ka. ISS dan
laundry segera mengganti dengan Laundry
kantong plastik yang baru
3. Pelatihan PPI
4. Monitoring kepatuhan petugas
Kebersihan Lingkungan
Kurangnya kebersihan lantai ruang 1. Edukasi kepada petugas CS 1. IPCN
perawatan, kantor (area 2. CS membersihkan lantai (area-area 2. Kepala IPL
tersembunyi)
Pengelolaan Sampah Infeksius
Sampah infeksius tercampur
dengan sampah non infeksius
(masuk di tempat sampah
infeksius)
Masih menutup sampah benda
tajam (jarum spuit) sebelum
dimasukkan ke safety box
Safety box tidak dirangkai dengan
benar
Isi safety box melebihi ¾ penuh
dan tidak ditutup
Pengelolaan Linen
Terdapat sampah dilantai area
bersih
Hasil rapat ICRA Program/penunjang ini menjadi dasar program PPI tahun 2022
tersembunyi) setiap hari 3. Kabag. Umum
3. Membuat jadwal kegiatan kebersihan CS 4. Kepala Instalasi
4. Membuat check list kebersihan terkait
5. Petugas IPL melakukan pengawasan 5. Bidang Diklat
secara optimal
6. Pelatihan PPI
7. Monitoring kebersihan setiap hari
1. Melakukan edukasi kepada petugas 1. IPCN
ruangan untuk mematuhi SPO 2. Kepala IPL
pengelolaan sampah infeksius 3. Kepala Instalasi
2. Pelatihan PPI rawat Inap
3. Monitoring kepatuhan 4. Kepala ruangan
terkait
5. Bidang Diklat
1. Edukasi kepada petugas laundry dan CS 1. IPCN
2. Membuat jadwal kegiatan kebersihan CS 2. Kepala ISS dan
3. Membuat check list kebersihan Laundry
4. Melakukan pengawasan secara optimal 3. Kepala IPL
oleh petugas laundry dan pengawas CS
5. Pelatihan PPI
6. Monitoring kebersihan setiap hari
Ketua Komite PPI
dr. Ogi Bahurini G, Sp. U