PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
JL. Randu No.38, Surabaya ( 60128 )
Telp ( 031 ) – 3767737

DESKRIPSI TINGKAT RESIKO

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI FREKUENSI

0-5% extremely unlikely or virtually impossible.

1 Very low Hampir tidak mungkin terjadi (terjadi dalam
lebih dari 5 tahun).
Jarang (frekuensi 1-2 x/tahun), Jarang tapi
2 Low bukan tidak mungkin terjadi (terjadi dalam 2-5
tahun).
Kadang (frekuensi 3-4 x/tahun) , 31-70% fairly
3 Medium likely to occur . Mungkin terjadi/ bisa terjadi
(dapat terjadi tiap 1-2 tahun).
Agak sering (frekuensi 4-6 x/tahun), Sangat
4 High mungkin terjadi (terjadi setiap bulan/beberapa
kali dalam setahun).
Sering (frekuensi > 6 x/tahun), Hampir pasti
5 Very High
akan terjadi (terjadi dalam minggu/bulan).

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI DAMPAK

 1 Minimal Klinis
2 2 Moderate klinis
Cedera sedang (luka robek), berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
3 Lama hari rawatpanjang
Kehilangan
4 fungsi tubuh
sementara
5 Katastropik
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI
1 Solid
2 Good
3 Fair
4 Poor
5 None
SCORING ICRA PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT POLI GIGI
TAHUN 2023
Tidak ada Cedera.
Cedera ringan, misalnya lecet, dapatdiatasi dengan P3K.
intelekteual tidak berhubungan dengan penyakitnya dan Setiap kasus akan
memperpanjang hari perawatan
Cedera luas/berat (cacat atau lumpuh),
kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual ) tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit
SISTEM, PERATURAN DAN
PELAKSANAAN
Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Dilaksanakan
Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak Selalu
Dilaksanakan
Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak
Dilaksanakan
Peraturan Ada, Fasilititas Tidak Ada, Tidak
Dilaksanakan
Tidak Ada Peraturan
 UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
NO POTENSIAL PROBABILITAS DAMPAK SISTEM SKOR PRIORITAS
RISK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Peralatan 5 3 5 75 1
Kritikal, semi
kritikal dan non
kritikal belum
terpisah
2 Tempat 5 2 5 50 2
Pencucian alat
amsih diruang
Poli Gigi
3. Air kumur yang 4 3 2 24 3
digunakan
masih air kran

PLAN OF ACTION PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI POLI GIGI

TAHUN 2023
N JENIS POTENSI SKO PRIORI TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRES
O KELOMPOK RISIKO R TAS UMUM KHUSUS
RISIKO
1 kewaspadaan Peralatan 75 1 Pengelolaan 1. Ada pemilahan 1. Sosialiasasi 1. Terlaksanannya 1. Pelaksanaan
standar Kritikal, alat di alat mngenai sosialisasi sosialisasi
semi pelayanan berdasarkan pemilahan 2. Monitoring sudah
kritikal poli gigi kategorinya alat bulanan terlaksana
dan non sesuai 2. Mencegah alat 2. Sosialisasi 2. Hasil
kritikal standar rusak pemrosesan monitoring
belum 3. Alat selalu alat dan
terpisah dalam keadaan pemilahan
terdekontamina alat
si meningkat
2 kewaspadaan Tempat 50 2 Pencucian 1. Agar terdapat 1. Mengajukan 1. adanya usulan 1. Usulan
standar Pencucian alat medis tempat khusus usulan untuk untuk pembuatan pembuatan
alat masih Poli gigi untuk proses pembuatan tempat ruangan
diruang sesuai pencucian alat tempat pencucuian alat. tempat
Poli Gigi standar medis yang pencucian 2. Monitoring khusus
telah digunakan alat diruang bulanan pemrosesan
di Poli gigi khusus alat medis
sudah ada
2. Menunggu
renovasi
gedung baru
3 kewaspadaan Air kumur 24 3 Penggunaan 1. Tersedianya 1. Mengajukan 1. Obat kumur 1. Untuk
standar yang obat kumur obat kumur usulan untuk antiseptik tidak perawatan
digunakan antiseptik antiseptik pengadaan ada dalam SSH Poli gigi
masih air bertujuan unutk obat kumur menggunakan
kran untuk perawatan di antiseptik antiseptik
mengurangi Poli Gigi Povidon
dan Iodin di area
membunuh yang akan
bakteri yang dilakukan
menumpuk tindakan
pada rongga penacabutan
mulut