INSIDEN

DEFINISI

KESELAMATAN PASIEN ADALAH SUATU SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELIPUTI ASESMEN RISIKO,
IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN, PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN
DAN TIDAK LANJUTNYA, SERTA IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN MENCEGAH TERJAD
CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKA
YANG SEHARUSNYA DIAMBIL

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG SELANJUTNYA DISEBUT INSIDEN ADALAH SETIAP KEJADIAN YANG TIDAK DISENGAJA DA
KONDISI YANG MENGAKIBATKAN ATAU BERPOTENSI MENGAKIBATKAN CEDERA YANG DAPAT DICEGAH PADA PASIEN

JENIS-JENIS INSIDEN

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- AIR TUMPAH DI LANTAI

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
CONTOH :
- OBAT YANG SALAH HAMPIR DIBERIKAN KEPADA PASIEN YANG TIDAK SESUAI TETAPI TIDAK JADI DIBERIKAN

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI TIDAK TERJADI CEDERA
CONTOH :
- OBAT PARACETAMOL YANG SEHARUSNYA TIDAK DIBERIKAN KEPADA PASIEN TETAPI TERLANJUR DIBERIKAN DAN DIMIN
NAMUN PASIEN TIDAK CEDERA

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN
CONTOH :
- OBAT DIABETES DIBERIKAN KEPADA PASIEN YANG TIDAK SAKIT KENCING MANIS, PASIEN MENGALAMI HIPOGLIPEMI

KEJADIAN SENTINEL
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN, CEDERA PERMANEN ATAU CEDERA BERAT YANG
TEMPORER DAN MEMBUTUHKAN INTERVENSI UNTUK MEMPERTAHANKAN KEHIDUPAN, BAIK FISIK MAUPUN PSIKIS, YAN
TIDAK TERKAIT DENGAN PERJALANAN PENYAKIT ATAU KEADAAN PASIEN

CONTOH :
- OBAT DIABETES DIBERIKAN KEPADA PASIEN YANG TIDAK SAKIT KENCING MANIS, PASIEN MENGALAMI KOMA HIPOGLIP
 DAN PASIEN MENINGGAL DUNIA

LAPORAN INSIDEN
1. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : KE TIM PMKP
2. LAPORAN INSIDEN K3 TERKAIT PETUGAS : KE HRD
IPUTI ASESMEN RISIKO,
BELAJAR DARI INSIDEN
DAN MENCEGAH TERJADINYA
AK MENGAMBIL TINDAKAN

NG TIDAK DISENGAJA DAN

AH PADA PASIEN

DI DIBERIKAN

UR DIBERIKAN DAN DIMINUM

GALAMI HIPOGLIPEMI

CEDERA BERAT YANG

SIK MAUPUN PSIKIS, YANG

GALAMI KOMA HIPOGLIPEMI

 ALUR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

LAPORAN IKP / K3 INVESTIG

DI SISTEM KEPALA UNIT SEDERHANA
ELEKTRONIK TENTUKAN GRADING HIJAU /
BIRU KEPALA U
DALAM WAKTU GRADING (2 MINGG
2X24 JAM

INVESTIG
GRADING KOMPREHE
KUNING / MERAH OLEH PMKP

TINDAKAN SESUAI GRADING RISIKO

INVESTIGASI
KOMPREHENSIP /
SENTINEL RCA

KTD
MERAH & KUNING

KTC RISK
GRADING
BIRU & HIJAU

KNC
 BIRU & HIJAU

KNC

KPC INVESTIGASI
SEDERHANA
N PASIEN (IKP)

INVESTIGASI
SEDERHANA OLEH
KEPALA UNIT
(2 MINGGU)

(FORM INVESTIGASI
SEDERHANA SUDAH ADA DI
KOMPUTER)

INVESTIGASI
KOMPREHENSIP
OLEH PMKP (RCA)

SIKO

SI
SIP /

UNING

JAU
JAU

I
A
 MATRIKS GRADING RISIKO

DAMPAK / AKIBAT
Tidak Minor Moderat Mayor
PROBABILITAS / FREKUENSI Signifikan /
Ringan
1 2 3 4
Sangat Sering Terjadi ( Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
minggu/ bulan)
5
Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
( beberapa kali/tahun)
4
Mungkin Terjadi (1- <2 thn/kali ) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
3
Jarang Terjadi (>2- <5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
2
Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
1

DAMPAK
SKOR DESKRIPSI DAMPAK
1 Tidak Signifikan Tidak Cedera
Cedera Ringan mis. Luka lecet
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang mis. luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikolo
3 Moderat intelektual ( reversibel), tidak berhubungan den
penyakit.
Cedera luas/beras mis cacat, lumpuh
4 Mayor
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
5 Katastropik intelektual ( reversibel),
Kematian yang tidak berhubungan
tidak berhubungan den
dengan perj
penyakit.
 FREKUENSI
FREKUENSI KEJADIAN
1 Sangat Jarang / Rare ( > 5 thn/ kali)
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali )
3 Mungkin / Possible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali / thn)
5 Sangat Sering / Almost certain ( Tiap minggu)

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Extreme (sangat tinggi) Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur

High (Tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji
dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama

2 minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama

1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
T
Katastropik /
Fatal

5
Ekstrim

Ekstrim

Ekstrim

Ekstrim

Ekstrim

DAMPAK

Luka lecet
n pertolongan pertama
luka robek
i motorik/sensorik/psikologis atau
el), tidak berhubungan dengan

is cacat, lumpuh
motorik/sensorik/psikologis atau
kel), tidak berhubungan
berhubungan dengan
dengan perjalanan
 PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN TID
CEDERA (KTC), KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DAN KONDISI
POTENSIAL CEDERA (KPC)
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

PANACEA
CLINIC

1.      Pengertian Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), K
dan Kondisi Potensial Cedera ( KPC) adalah Prosedur yang mencakup semua
identifikasi, dokumetasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KNC dan KPC

2.      Tujuan Sebagai acuan dalam mengidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan mel
pasien berupa KTD, KTC, KNC dan KPC

3.      Kebijakan SK Direktur Tentang Kebijakan Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), K
(KTD) , Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

4.      Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang K

5.      Prosedur Petugas yang menemukan insiden keselamatan pasien melakukan pertolongan dan p
kondisi

Petugas yang mengetahui adanya insiden keselamatan pasien berupa KTD, KTC,
pengamanan berupa isolasi bukti, laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan
kepala unit dan Penanggung jawab keselamatan pasien

Petugas yang menemukan insiden memberi tindakan medis dan melakukan observa

Kepala unit dan Penanggung jawab Keselamatan Pasien melakukan identifikasi de

informasi dan bukti yang menyangkut input, proses dan output sehingga terjadi KT

Petugas yang melakukan investigasi insiden keselamatan pasien melakukan dokum

pelaporan insiden keselamatan pasien.

Petugas membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada kepala unit dan Penan
Pasien dalam waktu 2 x 24 jam
 Ketua Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien membuat l
pasien kepada Direktur Panacea Clinic

6.      Diagram

7.      Unit terkait Seluruh Unit Pelayanan

DIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK
EJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DAN KONDISI
POTENSIAL CEDERA (KPC)
:
:
:
: 1/1

Erica Lukman

ak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
edera ( KPC) adalah Prosedur yang mencakup semua kegiatan yang terkait dengan
an pelaporan kasus KTD, KTC, KNC dan KPC

engidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan insiden keselamatan

, KNC dan KPC

ijakan Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera

Cedera (KNC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

tan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

insiden keselamatan pasien melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai

i adanya insiden keselamatan pasien berupa KTD, KTC, KNC dan KPC melakukan
si bukti, laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan kondisi tersebut kepada
ng jawab keselamatan pasien

insiden memberi tindakan medis dan melakukan observasi sesuai kondisi

ung jawab Keselamatan Pasien melakukan identifikasi dengan mengumpulkan

menyangkut input, proses dan output sehingga terjadi KTD, KTC, KNC dan KPC.

nvestigasi insiden keselamatan pasien melakukan dokumentasi dalam formulir

matan pasien.

insiden keselamatan pasien kepada kepala unit dan Penanggung jawab Keselamatan
4 jam
Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien membuat laporan insiden keselamatan
anacea Clinic

Penanganan awal oleh

petugas

Isolasi, bukti, laporan dan

lingkungan

Memberi tindakan medis dan

observasi

Mengumpulkan informasi dan

bukti KTD, KPC dan KNC

Dokumentasi dan membuat

hasil KTD, KPC dan KNC

Melaporkan
hasilkasus KTD, KPC
dan KNC
kepadaKepadaKlinik
Siliwangi
 PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

PANACEA
CLINIC

1.      Pengertian Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah proses pengisi
berdasarkan setiap kejadian insiden yang telah terjadi dan dilaporkan.
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kond
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
2.      Tujuan Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di Pana
3.      Kebijakan SK Direktur Tentang Kebijakan Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), K
(KTD) , Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

4.      Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang K

5.      Prosedur Setiap petugas / unit kerja yang mengetahui adanya insiden keselamatan pasien yan
pelaporan insiden pada formulir yang telah disediakan dalam waktu 2 x 24 jam
Adapun proses pengisian formulir insiden keselamatan pasien dilaksanakan dengan
berikut :
1. Softcopy formulir laporan keselamatan pasien diletakan di My Network Places --
PMKP --> Folder IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
2. Formulir laporan keselamatan pasien bersifat rahasia, tidak boleh difotocopy
3. Keterangan yang harus diisi oleh pelapor dengan lengkap adalah sebagai berikut
I . Data Pasien, meliputi :
- Nama & No.MR
- Ruangan
- Usia
- Jenis Kelamin
- Penanggung Biaya Pasien
- Tanggal & Waktu Masuk Klinik
- Diagnosa
II . Rincian Kejadian, meliputi :
- Tanggal & Waktu Insiden
- Uraian Insiden
- Kronologis Insiden
- Jenis Insiden
- Orang pertama yang melaporkan insiden
- Insiden terjadi pada
- Insiden menyangkut pasien
 - Tempat insiden
- Insiden terjadi pada pasien
- Unit terkait yang menyebabkan insiden
- Akibat insiden terhadap pasien
- Tindakan yang dilakukan setelah kajadian
- Tindakan dilakukan oleh
- Apakah kejadian yang sama pernah terjadi
4. Laporan ditandatangani oleh pelapor dan penerima laporan
Laporan insiden keselamatan pasien yang dibuat selanjutnya dilaporkan ke Penangu
dan ditindaklanjuti dengan melakukan investigasi sederhana

6.      Diagram
Setiap petugas yang
mengetahui IKP dapat
melakukan pelaporan

Proses input laporan IKP

Laporan IKP dilaporkan

kepada Kepala Unit dan
Penanggungjawab
Keselamatan Pasien

7.      Unit terkait Seluruh Unit Pelayanan

N PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

:
:
:
: 1/1

Erica Lukman

n insiden keselamatan pasien adalah proses pengisian formulir laporan insiden

an insiden yang telah terjadi dan dilaporkan.
en adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
n cedera yang dapat dicegah pada pasien.
catatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di Panacea Clinic
ijakan Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
Cedera (KNC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

tan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

yang mengetahui adanya insiden keselamatan pasien yang terjadi dapat melakukan
rmulir yang telah disediakan dalam waktu 2 x 24 jam
formulir insiden keselamatan pasien dilaksanakan dengan langkah-langkah sebagai

an keselamatan pasien diletakan di My Network Places --> MCU on Tri --> Folder
siden Keselamatan Pasien)
amatan pasien bersifat rahasia, tidak boleh difotocopy
diisi oleh pelapor dengan lengkap adalah sebagai berikut :
ti :

Pasien
Masuk Klinik

meliputi :
nsiden

g melaporkan insiden

t pasien
 pasien
enyebabkan insiden
adap pasien
kukan setelah kajadian
n oleh
ang sama pernah terjadi
oleh pelapor dan penerima laporan
tan pasien yang dibuat selanjutnya dilaporkan ke Penangung jawab keselamatan pasien
n melakukan investigasi sederhana

Setiap petugas yang

mengetahui IKP dapat
melakukan pelaporan

Proses input laporan IKP

Laporan IKP dilaporkan

kepada Kepala Unit dan
Penanggungjawab
Keselamatan Pasien
Lampiran 1 : Formulir Laporan Insiden Internal

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PANACEA CLINIC

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
No. : 007/PC/IKP/II/2019

I. DATA PASIEN
Nama : R.Adihytia Rechandy
No MR : Ruangan : Poli Internis
Umur * :
0-1 Bulan
> 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
✘ > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin * :
✘ Laki- Laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien * :
✘ Pribadi
Perusahaan * :
Asuransi Swasta * :
BPJS Kesehatan
Tanggal masuk klinik : 19-Feb-20 Pukul 21.18
Diagnosa : Vaksinasi Hepatitis B

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal & Waktu Insiden
Tanggal
Tanggal : : Rabu, 19 Februari 2020 Pukul: 21.30
2. Insiden : Petugas Apotek salah memberikan Dosis Vaksin
3. Kronologis Insiden :
Lampiran 1 : Formulir Laporan Insiden Internal

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PANACEA CLINIC

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
Pasien (R.Adhytia) berobat ke poli Internis ke dr. Lukman Hatta Sp.PD, setelah masuk keruangan. Asisten dokter (dina) membawa resep ke
Apotek untuk meminta disiapkan vaksin dan ABHP nya, Asisten Apoteker yang saat bertugas pada jam tersebut adalah Nuriani, Eva, Noor
dengan Apoteker yang bertugas saat itu adalah Rifzhika Livia. pada saat dina menyerahkan resep diterima oleh Nuriani, kemudian Nuriani
menanyakan jenis vaksinasi yang ditulis oleh dokter ke Eva, Eva yang masih menyiapkan obat resep lain menginstruksikan Nuriani untuk
mengambil vaksin Hepatitis B dengan merek dagang Euvax di showcase vaksin, Nuriani kemudian mengambil vaksin tersebut dan kembali
menunjukkan jenis vaskin tersebut ke Eva dari Jarak ± 2 Meter dan Eva mengiyakan jenis vaksin yang telah diambil oleh Nuriani adalah jeni
vaksin yang ditulis oleh dokter. vaksin kemudian disiapkan beserta ABHP nya disimpan di tas vaksin kemudian vaksin diserah terimakan
kembali ke dina beserta resep dokternya tanpa adanya pemeriksaan ulang kecocokan vaksin dengan resep dokter. setalah vaksinasi dilakukan
pasien kemudian membawa resep ke apotek tersebut ke apotek dan diterima oleh Noor untuk di input beserta obat lainnya untuk dibuatkan
kwitansi obat untuk dibayar oleh pasien. obat kemudian disiapkan dan diserahkan oleh Rifzhika kepada pasien tanpa adanya ceklist 5 benar.
Keesokan Harinya pada pagi hari apoteker (Akbar) mengecek keseluruhan transaksi penjualan tanggal 19 februari dan ditemukan terdapat
stok yang minus disistem apotek yaitu Euvax B 1 ml. setelah dilakukan penelusuran data Fisik dan data sistem serta komunikasi kembali ke
petugas apotek via Grup WA didapatkan bahwa terdapat kesalahan penyerahan vaksin oleh Nuriani ke Petugas Medis. yaitu penulisan resep
oleh dr lukman SP. PD adalah Euvax B 1 ml. dan vaksin yang diserah terimakan adalah Euvax B 0.5 ml. data di sistem Apotek menunjukkan
Euvax B 1 minus 1 box dan Euvax B 0.5 1 box, dari hasil kesimpulan tersebut petugas tidak berkoordinasi dengan baik untuk memastikan
jenis vaksin yg diberikan/diserahterimakan sudah sesuai. Akbar sebagai Apoteker Pengelola Apotek kemudian menginstruksikan ke petugas
terkait untuk konfirmasi ke dr. Lukman Sp. PD apakah dapat dilakukan vaksinasi susulan Euvax B 0.5 ml lagi sebanyak 1 kali untuk agar
dosis vaksin tercapai dan mengkonfirmasi pasien via Telp untuk dilakukan vaksinasi lanjutan. Petugas Apotek (Eva, Noor dan Nuriani) pada
tgl 20 jam 20.00 menemui dr Lukman dan menyampaiakan kronologis tersebut, dr lukman kemudian menyetujui untuk dilakukan vaksinasi
lanjutan kepada pasien. setelah mendapatkan persetujuan, petugas kemudian menghubungi pasien untuk dilakukan konfirmasi vaksinasi
lanjutan. pada tanggal 21 pasien kembali untuk dilakukan vaksinasi lanjutan euvax B 0,5 ml untuk mencapai dosis yang sesuai sekaligus
memohon maaf atas kesalahan yang terjadi.

4. Jenis Insiden *
Kondisi Potensial Cidera / KPC
Kejadian Nyaris Cedera / KNC
✘ Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD
Kejadian Tidak Diharapkan Sentinel / KTD Sentinel
5. Orang pertama yang melaporkan insiden *
✘ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain - lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada *
✘ Pasien
Lain - lain (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien (lapor ke HRD)

7. Insiden menyangkut pasien *

✘ Pasien Rawat Jalan
Pasien Rawat Inap
Lain - lain (sebutkan)
Halaman 1 dari 2

8. Tempat insiden : Apotek

9. Insiden terjadi pada pasien *
Lampiran 1 : Formulir Laporan Insiden Internal

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PANACEA CLINIC

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
✘ Umum
Gigi
Laboratorium
KIA
Radiologi
Lain - lain (sebutkan)

10. Unit terkait yang menyebabkan insiden :

Unit penyebab Apotek (sebutkan)

11. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
✘ Tidak ada Cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

dilakukan konfirmasi pasien untuk melakukan vaksinasi ulang lagi

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim terdiri dari :
Dokter
Perawat
✘ Petugas Lainnya : Apoteker

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya
✘ Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan ?
Langkah
Langkah / tindakan
/ tindakan
apaapa
yangyang
telahtelah
diambil
diambil
pada pada
unit tersebut
Unit tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat Laporan
: Akbar Amirudin Penerima Laporan :
Paraf
: Paraf
:
Tanggal Lapor
20-Feb-20 Tanggal Terima :

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU
✘ HIJAU
KUNING
MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
Halaman 2 dari 2
L

21.18

21.30
L

ina) membawa resep ke

alah Nuriani, Eva, Noor
ani, kemudian Nuriani
ksikan Nuriani untuk
in tersebut dan kembali
oleh Nuriani adalah jenis
sin diserah terimakan
alah vaksinasi dilakukan,
innya untuk dibuatkan
adanya ceklist 5 benar.
an ditemukan terdapat
komunikasi kembali ke
s. yaitu penulisan resep
em Apotek menunjukkan
aik untuk memastikan
instruksikan ke petugas
yak 1 kali untuk agar
Noor dan Nuriani) pada
uk dilakukan vaksinasi
onfirmasi vaksinasi
ang sesuai sekaligus

Halaman 1 dari 2
L

Halaman 2 dari 2
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Level / Band Risiko BIRU / HIJAU

Lap. IKP No : 007/PC/IKP/II/2020

Insiden : Petugas Apotek salah memberikan Dosis Vaksin
Jenis Insiden* : Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Akibat Insiden :

Frekuensi* : Mungkin terjadi (1 - < 2 thn / kali)

Bands Risiko* : Hijau (Sedang)

Penyebab langsung insiden :

Ketidak telitian saat penyiapan obat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

komunikasi yang tidak efektif

Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :

Dibuat daftar Obat LASA/NORUM termasuk Vaksin Akbar Amirudin ###

Setiap pemberian obat LASA/NORUM termasuk vaksin harus dilakukan

konfirmasi oleh dua petugas
Setiap penyerahan vaksin ke petugas medis harus memastikan kesesuaian
resep dengan vaksin yang diberikan

dibuat SPO penyerahan vaksin ke tiap Poli

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab : Tanggal :

Daftar Lasa/Norum disosisalisasikan ke Petugas Terkait Akbar Amirudin ###
Membuat SPO penyerahan Vaksin ke tiap Poli
Kepala Unit / Penanggung Jawab

Nama :: Akbar Amirudin Tanggal Mulai Investigasi : 20 Februari 2020

Tanda Tangan : : Tanggal Selesai Investigasi : 21 Februari 2020
 FOTO INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Lap. IKP No : 007/PC/IKP/II/2020

Insiden : Petugas Apotek salah memberikan Dosis Vaksin
Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Unit Pelapor : Apotek

Foto insiden saat kejadian :

Tanggal diresepkan oleh dokter Euvax B 1ml, di berikan Euvax B 0.5 ml

Foto setelah tindak lanjut :

diberikan 1 kali pemberian vaksinasi 0,5 ml untuk mencapai dosis 1 ml