FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN DESEMBER 2021
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN YUNI YANA 1 0

2 KENJERAN INDAH TRISNAWATI 1 0
3 KENJERAN DESI MIFTAKHUL 1 0
4 KENJERAN RISKA 1 0
5 KENJERAN RAUDATUL HASANAH 1 0
6 KENJERAN URFIKA ANIDA 1 0
7 KENJERAN AFFIYATUL UMMAH 1 0
8 KENJERAN HILMA 1 0
9 KENJERAN ROUDOTUL JANNAH 1 0
10 KENJERAN LAILATUL MUFIDA 1 0
11 KENJERAN NUR ADIMA 1 0
12 KENJERAN LUTFIAH 1 0
13 KENJERAN SUNDARI 1 0
14 KENJERAN INSIYATUL 1 0
15 KENJERAN RANI SARTIKA 1 0
16 KENJERAN KUMALA SARI 1 0
17 KENJERAN SRI LESTARI 1 0
18 PUSKESMAS KENJERAN DEA NATHISA 1 0
19 PUSKESMAS KENJERAN SRIGATI 1 0
20 PUSKESMAS KENJERAN EVI ISNAINI 1 0
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3527055506820003 BPJS KEDUNG COWEK 8/14

3578294306920001 BPJS KEDUNG COWEK 8/7
3578106012930002 BPJS KEDUNG COWEK 7A/12
3578115205980003 BPJS KEDUNG COWEK TEGAL 2/14
3527055409010004 BPJS KEDUNG COWEK TEGAL 1/2
3578294804930001 BPJS CUMPAT 3/2 A
3578296303990001 BPJS CUMPAT 1/12
3578294305970001 BPJS CUMPAT 7/21
3578293907890001 BPJS CUMPAT 6/21
3578297007870003 BPJS NAMBANGAN PERAK 8/3
3578295112830002 BPJS NAMBANGAN BARU 33
3578294909910002 BPJS NAMBANGAN BARU 141
3578294107830001 BPJS TAMBAK DERES 1/1
3578295008810002 BPJS KEJAWAN LOR 4/7
3578096904960001 BPJS LARANGAN 6
3527014107900044 BPJS BULAK KENJERAN 1/2a
3578295009820001 BPJS BULAK KENJERAN 2/9
3578036111920002 RUNGKUT ASRI UTARA X1/23
3578106301830002 0000789155739 BULAK RUKEM TIMUR 1D/17
3526045905940001 BOGORAMI 1/9
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

KEDUNG COWEK 8/14 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 38

KEDUNG COWEK 8/7 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 29
KEDUNG COWEK 7A/13 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 28
KEDUNG COWEK TEGAL 2/15 RT 5 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 23
KEDUNG COWEK TEGAL 1/3 RT 5 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 20
CUMPAT 3/2 A RT 2 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 28
CUMPAT 1/13 RT 1 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 25
CUMPAT 7/22 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 25
CUMPAT 6/22 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 32
NAMBANGAN PERAK 8/4 RT 3 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 32
NAMBANGAN BARU 33 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 38
NAMBANGAN BARU 141 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 30
TAMBAK DERES 1/1 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 39
KEJAWAN LOR 4/7 RT 4 RW 2 KENJERAN BULAK 40
LARANGAN 6 RT 6 RW 1 KENJERAN BULAK 26
BULAK KENJERAN 1/2a RT 1 RW 3 KENJERAN BULAK 32
BULAK KENJERAN 2/9 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 39
BOGORAMI 1 3 BULAK BULAK 29
BULAK RUKEM TIMUR 1D/17 1 BULAK BULAK 37
BOGORAMI 1/9 3 BULAK BULAK 28
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

24 03-04-2022 0 3 0 34 10 0 0
20 10-05-2022 0 2 0 35 2 0 0
37 06-02-2022 0 2 0 30 2 0 0
33 26-02-2022 0 1 0 22 6 1 (KEK) 0
28 28-03-2022 0 2 0 30 10 0 0
24 20-04-22 0 2 0 30 2 0 0
25 23-04-2022 0 1 0 27 2 0 0
21 22-05-2022 0 3 0 32 2 0 0
20 22-05-2022 0 2 0 30 10 0 0
21 19-03-2022 0 2 0 28 2 0 0
32 12-02-2022 0 4 0 33 6 0 0
32 13-02-2022 0 3 0 30 2 0 0
37 07-01-2022 0 3 0 31 6 0 0
39 17-12-2021 0 2 0 29 6 0 0
39 13-12-2022 0 2 0 30 2 0 0
37 17-03-2022 0 2 0 26 2 0 0
16 06-05-2022 0 3 0 28 6 0 0
18 23-03-2022 0 2 TIDAK 25 2 TIDAK ADA TIDAK ADA
38 22-12-2021 0 3 TIDAK 26 6 USIA >35 TH TIDAK ADA
34 28-01-2022 0 3 TIDAK 24 6 USIA >35 TH TIDAK ADA
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

PMB
PKM
PKM
PKM
RS
PMB
PMB
PMB
RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
RS
PMB
BIDAN
BIDAN
BIDAN
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN JANUARI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN Izzatul al Hafiyah 0

2 KENJERAN Siti Aisyah 0 1
3 KENJERAN Suci Lkurnia Dewi 1 0
4 KENJERAN Rahmita Maharini 0 1
5 KENJERAN Firdah Syam 1 0
6 KENJERAN WULANDARI 1 0
7 KENJERAN Umi Kulsum 1 0
8 KENJERAN Aliya 0 1
9 KENJERAN YUNI YANA 0 1
10 KENJERAN INDAH TRISNAWATI 0 1
11 KENJERAN DESI MIFTAKHUL 0 1
12 KENJERAN RISKA 0 1
13 KENJERAN RAUDATUL HASANAH 0 1
14 KENJERAN LELYSHOTUL 1 0
15 KENJERAN URFIKA ANIDA 0 1
16 KENJERAN AFFIYATUL UMMAH 0 1
17 KENJERAN HILMA 0 1
18 KENJERAN ROUDOTUL JANNAH 0 1
19 KENJERAN SOHIFA 1 0
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

BPJS Tambak Deres 6/2

3526035005850010 BPJS Tambak Deres no 16
3578294508940001 BPJS Tambak Deres 3/4
3524244712960001 BPJS Tambak Deres 2/10
'3578295512940001 BPJS Jl. Raya Pantai lama 12
BPJS Kejawan Lor 4/40
BPJS Kejawan Lor 1
3578296510010001 BPJS Kejawan Lor 1/23
3527055506820003 BPJS KEDUNG COWEK 8/14
3578294306920001 BPJS KEDUNG COWEK 8/7
3578106012930002 BPJS KEDUNG COWEK 7A/12
3578115205980003 BPJS KEDUNG COWEK TEGAL 2/14
3527055409010004 BPJS KEDUNG COWEK TEGAL 1/2
3578175412930001 BPJS KEDUNG COWEK 7B/35
3578294804930001 BPJS CUMPAT 3/2 A
3578296303990001 BPJS CUMPAT 1/12
3578294305970001 BPJS CUMPAT 7/21
3578293907890001 BPJS CUMPAT 6/21
3578295403880001 BPJS CUMPAT 6
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Tambak Deres 6/3 KENJERAN BULAK 27

Tambak Deres no 16 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 37
Tambak Deres 3/5 RT 2 RW 1 KENJERAN BULAK 27
Tambak Deres 2/11 RT 2 RW 1 KENJERAN BULAK 26
Jl. Raya Pantai lama 13 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 27
Kejawan Lor 4/40 RT 4 RW 1 KENJERAN BULAK 23
Kejawan Lor 1 RT 1 RW 2 KENJERAN BULAK 31
Kejawan Lor 1/23 RT 1 RW 2 KENJERAN BULAK 21
KEDUNG COWEK 8/14 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 38
KEDUNG COWEK 8/7 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 29
KEDUNG COWEK 7A/13 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 28
KEDUNG COWEK TEGAL 2/15 RT 5 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 23
KEDUNG COWEK TEGAL 1/3 RT 5 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 20
KEDUNG COWEK 7B/36 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 28
CUMPAT 3/2 A RT 2 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 28
CUMPAT 1/13 RT 1 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 25
CUMPAT 7/22 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 25
CUMPAT 6/22 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 32
CUMPAT 7 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 34
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

16 27-06-2022 0 6 0 25 14 0 0
18 18-06-2022 0 2 0 26 10 0 0
32 01-03-2022 0 3 0 28 2 0 0
29 22-03-2022 0 2 0 27 6 0 0
20 09-06-2022 0 2 0 25 2 0 0
25 18-04-2022 0 2 0 28 14 0 0
27 04-04-2022 0 2 0 31 2 0 0
24 03-04-2022 0 3 0 34 10 0 0
20 10-05-2022 0 2 0 35 2 0 0
37 06-02-2022 0 2 0 30 2 0 0
33 26-02-2022 0 1 0 22 6 1 (KEK) 0
28 28-03-2022 0 2 0 30 10 0 0
28 28-03-2022 0 2 0 29 10 0 0
24 20-04-22 0 2 0 30 2 0 0
25 23-04-2022 0 1 0 27 2 0 0
21 22-05-2022 0 3 0 32 2 0 0
20 22-05-2022 0 2 0 30 10 0 0
20 24-05-2022 0 3 0 35 10 0 0
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

PMB
RS
RS
PMB
PMB
RS
PMB
PMB
PKM
PKM
PKM
RS
RS
PMB
PMB
PMB
RS
RS
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN FEBRUARI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN AISYANTIKA 0 1
2 KENJERAN NOVI 1 0
3 KENJERAN PUTRI W 0 1
4 KENJERAN Nurul Azizah 0 1
5 KENJERAN SANNY IRAWATI 1 0
6 KENJERAN setiowati 1 0
7 KENJERAN FITRIYA 1 0
8 KENJERAN LAILATUL FITRIYA 1 0
9 KENJERAN SIFA HAMLIYA 1 0
10 KENJERAN MASRUROH 1 0
11 KENJERAN ASMAUL FIKRIYA 1 0
12 KENJERAN MEGA SAFITRI 1 0
13 KENJERAN CHOIRIYAH 1 0
14 Puskesmas Kenjeran wulandari 1 0
15 Puskesmas Kenjeran reny astasya 1 0
16 Puskesmas Kenjeran aprilniya 1 0
17 Puskesmas Kenjeran rachma diansyah 1 0
18 Puskesmas Kenjeran candra dewi 1 0
19 Puskesmas Kenjeran miranda 1 0
20 Puskesmas Kenjeran putri indah 1 0
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578034912960003 BPJS Pantai Mentari M/9

BPJS BULAK KENJERAN 2/9
35781047039960007 BPJS BULAK KENJERAN 2/28
3578295005000001 BPJS Bulak Kenjeran 2/9
3578294309810002 BPJS PANTAI MENTARI CC/12
3522064903030003 BPJS tambak ders gg makam
3526144912900002 BPJS KEDUNG COWEK 1 BARAT
3578294803930002 BPJS KEDUNG COWEK 4/29 A
3578295207920001 UMUM KEDUNG COWEK 8/218
351511504920003 BPJS CUMPAT KULON BARU 1/88
3528290702940001 BPJS CUMPAT KULON BARU 1A/4
BPJS NAMBANGAN PERAK 63
BPJS NAMBANGAN BARU
3578294406860002 bulak cumpat 2
3578145706880002 0002731395262 bogorami selatan 5/10
3578296104900003 bulak rukem timur 1
3578294408840001 bulak cumpat timur
3578105512970003 0001199368541 bulak kali tinjang baru 3/16
3578294903960001 bulak rukem timur 1/73
3578104701950005 0001898712764 bulak setro utara 2/23
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Pantai Mentari M/9 RT 3 RW 3 KENJERAN BULAK 26

BULAK KENJERAN 2/9 RT 2 RT 3 KENJERAN BULAK 28
BULAK KENJERAN 2/28 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 26
Bulak Kenjeran 2/9 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 21
PANTAI MENTARI CC/12 RT 4 RW 4 KENJERAN BULAK 40
tambak ders gg makam RT1 RW 1 KENJERAN BULAK 19
KEDUNG COWEK 1 BARAT RT 1 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 32
KEDUNG COWEK 4/29 A RT 3 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 29
KEDUNG COWEK 8/219 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 30
CUMPAT KULON BARU 1/89 RT 4 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 30
CUMPAT KULON BARU 1A/5 RT 4 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 29
NAMBANGAN PERAK 64 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 27
NAMBANGAN BARU RT 3 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 29
bulak cumpat 2 2 Bulak Bulak 36
bogorami selatan 5/10 3 Bulak Bulak 34
bulak rukem timur 1 1 Bulak Bulak 32
bulak cumpat timur 2 Bulak Bulak 37
bulak kali tinjang baru 3/16 6 Bulak Bulak 24
bulak rukem timur 1/73 1 Bulak Bulak 26
bulak setro utara 2/23 4 Bulak Bulak 27
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

39 02-02-2022 0 1 0 29 2 0 0
38 05-02-2022 0 2 0 24 14 0 0
38 10-02-2022 0 1 0 28 2 0 0
7 08-05-2022 0 2 0 25 6 0 0
35 15-03-2022 0 2 0 28 6 0 0
20 15-07-2022 0 1 0 28 6 0 0
31 27-03-2022 0 3 0 29 2 0 0
27 07-04-2022 0 1 0 33 10 0 0
17 02-08-2022 0 2 0 24 2 0 0
28 07-05-2022 0 3 0 30 2 0 0
28 17-05-2022 0 3 0 35 2 0 0
32 16-07-2022 0 3 0 28 2 0 0
24 14-09-2022 0 3 0 26 2 0 0
8 17-09-2022 0 3 Tidak 24 6 USIA >35TH Tidak ada
6 25-09-2022 0 2 Tidak 24 2 Tidak ada Tidak ada
13 17-07-2022 0 2 Tidak 25 2 Tidak ada Tidak ada
14 12-08-2022 0 4 Tidak 24 2 Tidak ada Tidak ada
20 06-06-2022 0 1 Tidak 24 2 Tidak ada Tidak ada
21 19-06-2022 0 3 Tidak 24 2 Tidak ada Tidak ada
28 12-05-2022 0 2 Tidak 25 2 Tidak ada Tidak ada
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

RS
RS
PMB
PMB
RS
RS
PMB
RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
BIDAN
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN MARET 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN ANA SURYANA 0 1

2 KENJERAN USWATUN N 1 0
3 KENJERAN NURIL LAILII 1 0
4 KENJERAN SULASTRI 0 1
5 KENJERAN Arindri Galuh 0 0
6 KENJERAN SUSRIYAH 1 0
7 KENJERAN FRANSISKA 1 0
8 KENJERAN SUSANA 0 1
9 KENJERAN APRILIA DEWI 1 0
10 KENJERAN Lailatus Sa'adam 1 0
11 KENJERAN Fitriya nur hasana 1 0
12 KENJERAN Susiana 1 0
13 KENJERAN Nurul 1 0
14 KENJERAN Ulwiyatul 1 0
15 Puskesmas Kenjeran Vivi fitrianingsih 1 0
16 Puskesmas Kenjeran Eka safitriyah 1 0
17 Puskesmas Kenjeran Yuliana Mila nurlita 1 0
18 Puskesmas Kenjeran Sri sundari 1 0
19 Puskesmas Kenjeran Dwi jayanti 1 0
20 Puskesmas Kenjeran Purnawati 1 0
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578290707180005 BPJS KEJAWAN LOR 1

3506164410920003 BPJS KEJAWAN LOR BUNTU
3515166009960004 BPJS KEJAWAN LOR 3/33
3578295005000001 BPJS Bulak kenjeran no 2
BPJS Tambak Deres 3/6
352618430880002 BPJS BULAK KENJERAN GG 1 LEBAR
3578295906030003 BPJS Bulak Kenjeran 3
BPJS BULAK KENJERAN 2/4
BPJS Kejawan Lor 1
3578394209860001 BPJS Kedung Cowek 8/15 A
3578296401010001 BPJS Cumpat Haji Ulum no.11
3506145111850002 BPJS Cumpat Kulon Indah Kemuning 62
3529013405750003 UMUM Nambangan Baru 161
3578293401900001 BPJS Nambangan Perak 2/2
3578290101081249 3578294801000001 bulak Rukem Timur 1/31
3578291705170006 3578175503940006 bulak Cumpat Srono Utara 16
3578291007180001 3578290706180004 bulak Rukem Timur 2i/16a
3578290502130002 3578104902930001 0002681266184 bulak Rukem Timur 1/107d
3578293107170002 3578296501990002 0001381826608 bulak Cumpat Srono 4
3578292212150007 3174094210870009 bulak Rukem Timur 2c/34
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

KEJAWAN LOR 1 RT1 RW 1 KENJERAN BULAK 28

KEJAWAN LOR BUNTU RT 4 RW 1 KENJERAN BULAK 30
KEJAWAN LOR 3/33 RT 3 RW 3 KENJERAN BULAK 26
Bulak kenjeran no 2 RT 1 RW 3 KENJERAN BULAK 29
Tambak Deres 3/7 RT2 RW 1 KENJERAN BULAK 23
BULAK KENJERAN GG 1 LEBAR RT 5 RW 3 KENJERAN BULAK 41
Bulak Kenjeran 3 RT 3 RW 3 KENJERAN BULAK 19
BULAK KENJERAN 2/4 RT 2 RW 2 KENJERAN BULAK 34
Kejawan Lor RT1 RW 2 KENJERAN BULAK 28
Kedung Cowek 8/15 A RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 35
Cumpat Haji Ulum no.12 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 21
Cumpat Kulon Indah Kemuning 63 RT 5 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 36
Nambangan Baru 162 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 40
Nambangan Perak 2/3 RT 2 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 24
bulak Rukem Timur 1/31 1 Bulak Bulak 22th
bulak Cumpat Srono Utara 16 2 Bulak Bulak 28th
bulak Rukem Timur 2i/16a 1 Bulak Bulak 26th
bulak Rukem Timur 1/107d 1 Bulak Bulak 29th
bulak Cumpat Srono 4 2 Bulak Bulak 23th
bulak Rukem Timur 2c/34 7 Bulak Bulak 34th
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

32 08-05-2022 0 2 0 28 6 0 0
39 08-03-2022 0 3 0 30 6 0 0
38 12-03-2022 0 2 0 25 2 0 0
35 11-04-2022 0 2 0 32 6 0 0
6 25-11-2022 0 1 0 24 2 0 0
38 28-03-2022 0 3 0 32 6 0 0
35 20-04-2022 0 1 0 25 6 0 0
7 25-11-2022 0 3 0 28 2 0 0
28 05-06-2022 0 2 0 29 10 0 0
12 08-09-2022 0 3 0 29 14 0 0
24 01-07-2022 0 2 0 31 2 0 0
29 15-05-2022 0 3 0 24 10 0 0
25 27-06-2022 0 3 0 26 10 0 0
17 08-08-2022 0 1 0 25 2 0 0
15 19-8-2022 0 1 Tidak 25 2 tidak ada tidak ada
8 10-10-2022 0 2 Tidak 26 2 tidak ada tidak ada
8 6-10-2022 0 1 Tidak 27 2 tidak ada tidak ada
4 10-12-2022 0 2 Tidak 24 2 tidak ada tidak ada
20 19-9-2-2022 0 1 Tidak 25 2 tidak ada tidak ada
21 13-9-2022 0 3 Tidak 28 2 tidak ada tidak ada
 RENCANA TEMPAT
BERSALIN

PMB
PMB
PMB
RS
PMB
RS
PMB
PMB
RS
PKM
PMB
PMB
PKM
PMB
bidan
bidan
bidan
bidan
bidan
bidan
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN APRIL 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN SITI NUR HAFIZAH 1 0

2 KENJERAN Diah R 0 1
3 KENJERAN Dini Suryani 0 1
4 KENJERAN Masnavik 0 1
5 KENJERAN NUR KHOTIMAH 1 0
6 KENJERAN Elok F 0 1
7 KENJERAN Eka Rizky 0 1
8 KENJERAN OLIVIA 0 1
9 KENJERAN TRI MULYANI WIJI 0 1
10 KENJERAN NOVA 0 1
11 KENJERAN NUR HALIMAH 0 1
12 KENJERAN ULUM 1 0
13 KENJERAN Arifatul hidayah 0 1
14 KENJERAN Luluk eka 0 1
15 KENJERAN Siti Hajijah 1 0
16 KENJERAN Laili Muhasana 1 0
17 KENJERAN Nurul Huda 1 0
18 KENJERAN Rosidatul Laili 1 0
19 KENJERAN Hoiril. B 1 0
20 KENJERAN Ayu.w 1 0
21 Puskesmas Kenjeran Rica yuvita 0 1
22 Puskesmas Kenjeran Rina Lestari 0 1
23 Puskesmas Kenjeran Cindi Alifia 0 1
 NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

3578295109010001 BPJS Tambak deres no 1

3578294404980001 BPJS Bulak Kenjeran 2/9
3578294702960001 BPJS Kejawan Lor 5/7
3578135411960001 BPJS Bulak Kenj 2 dalam
3514134405990001 BPJS TAMBAK DERES 6/19
3578295203950002 BPJS Bulak Kenjeran 1/7A
BPJS Bulak Kenjeran 2 dalam/24
3578264510910001 BPJS PANTAI MENTARI WW/3
3578294912960001 BPJS BULAK KENJERAN 3/9
3578176811970005 BPJS BULAK KENJERAN 2/32
3578115008860004 BPJS KEJAWAN LOR 4/17
3578296709990001 BPJS TAMBAK DERES 6
3578294504820003 BPJS Kedung cowek 7B/1
3578296408960001 BPJS Kedung cowek 1/5
3578044911020005 BPJS Cumpat 9
3578297105830003 BPJS Cumpat 6/20
3578294901860001 BPJS Cumpat 7/3
3578135005060003 BPJS Cumpat 9/23
3578296912020003 BPJS Nambangan Baru 27
'3578295608990001 BPJS Nambangan Perak 8/6
3578292701110001 3578295807820001 Sukolilo 5/20
3578290101083896 3578295603860001 0002036669207 Sukolilo 7/29
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

Tambak deres no 1 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 27

Bulak Kenjeran 2/9 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 24
Kejawan Lor 5/7 RT 5 RW 5 KENJERAN BULAK 26
Bulak Kenj 2 dalam RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 25
TAMBAK DERES 6/19 RT 5 RW 5 KENJERAN BULAK 39
Bulak Kenjeran 1/7A RT 1 RW 2 KENJERAN BULAK 26
Bulak Kenjeran 2 dalam/24 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 24
PANTAI MENTARI WW/3 RT 4 RW 4 KENJERAN BULAK 23
BULAK KENJERAN 3/9 RT 3 RW 3 KENJERAN BULAK 26
BULAK KENJERAN 2/32 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 25
KEJAWAN LOR 4/17 RT 4 RW 2 KENJERAN BULAK 36
TAMBAK DERES 6 RT 5 RW 1 KENJERAN BULAK 23
Kedung cowek 7B/1 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 40
Kedung cowek 1/5 RT 1 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 26
Cumpat 9 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 19
Cumpat 6/20 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 38
Cumpat 7/3 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 36
Cumpat 9/23 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 16
Nambangan Baru 27 RW 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 20
Nambangan Perak 8/6 RT 3 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 23
Sukolilo 5/20 4 2 Sukolilo Baru Bulak 40
Sukolilo 7/29 Sukolilo Baru Bulak 35
Sukolilo 3/5 Sukolilo Baru Bulak 23
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

34 25-05-2022 0 1 0 26 2 0 0
22 11-08-2022 0 2 0 26 2 1 DM DM
23 16-08-2022 0 2 0 30 6 0 0
27 15-07-2022 0 1 0 26 2 0 0
22 26-04-2022 0 1 0 24 2 0 0
20 15-09-2022 0 3 0 25 6 0 0
23 05-08-2022 0 2 0 24 6 0 0
31 07-06-2022 0 2 0 26 6 0 0
30 22-06-2022 0 2 0 29 2 0 0
32 22-06-2022 0 1 0 24 0 0 0
36 27-05-2022 0 3 0 27 6 0 0
25 29-05-2022 0 2 0 25 2 0 0
39 30-06-2022 0 6 0 28 10 0 0
36 11-06-2022 0 1 0 28 2 0 0
32 14-04-2022 0 1 0 25 2 0 0
32 20-05-2022 0 7 0 33 14 0 0
24 01-08-2022 0 5 0 35 14 0 0
28 22-06-2022 0 1 0 22 10 1 (KEK) 0
16 09-09-2022 0 1 0 25 2 0 0
12 25-10-2022 0 2 0 25 2 0 0
12 2/9/2022 0 2 Tidak 28 6 umur terlalu tua tidak ada
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

PMB
RS
RS
PMB
PMB
PMB
RS
RS
PMB
RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PKM
PMB
PMB
PKM
PMB
PMB
rs
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN MEI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN Dewi Fitria 0 1

2 KENJERAN INDRI 0 1
3 KENJERAN DINIATUS 1 0
4 KENJERAN SETIOWATI 1 0
5 KENJERAN ENSIH P 0 1
6 KENJERAN WILDA 0 1
7 KENJERAN Chika Aulia 0 1
8 KENJERAN Sifa Hamliya 0 1
9 KENJERAN Lailatus Saadah 0 1
10 KENJERAN Arifatul hidayah 0 1
11 KENJERAN Luluk eka 0 1
12 KENJERAN Dial Maulidya 0 1
13 KENJERAN Aminah 0 1
14 KENJERAN Siti Rodiyatun 1 0
15 KENJERAN Nurul Huda 1 0
16 KENJERAN Fitriyah 1 0
17 KENJERAN Junaidah 0 1
18 KENJERAN Dawiya 0 1
19 KENJERAN Hasana 0 1
20 KENJERAN Inayatillah 0 1
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

357829110820005 BPJS TAMBAK DERES GG 1

3578291508980001 BPJS TAMBAK DERES 3/6
3578294910970001 BPJS Tambak Deres 1/9
3522062703090001 BPJS TAMBAK DERS GG MAKAM 10
3578295406860001 BPJS TAMBAK DERES GG MAKAM 4
3578290201180005 BPJS Tambak Deres
3216085902910002 BPJS Tambak Deres 5/12
3578295207920001 BPJS Kedung Cowek 8/21 B
3578394209860001 BPJS Kedung Cowek 8/15A
3578294504820003 BPJS Kedung cowek 7B/1
3578296408960001 BPJS Kedung cowek 1/5
3578294308950002 BPJS Kedung cowek 7B/16
3578176708860003 BPJS Kedung cowek 7A/9
3578176608930003 BPJS Cumpat 5/11
3578297107830001 BPJS Cumpat TPI /5
3578294406910002 BPJS Cumpat 8/11
3578299407690002 BPJS Nambangan 7/12
357829500282001 BPJS nambangan perak 33
3578294905970001 BPJS nambangan perak 75
3578296406740001 BPJS nambangan perak
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

TAMBAK DERES GG 1 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 27

TAMBAK DERES 3/6 RT 2 RW 1 KENJERAN BULAK 23
Tambak Deres 1/9 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 24
TAMBAK DERS GG MAKAM 10 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 19
TAMBAK DERES GG MAKAM 4 RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 37
TAMBAK DERES RT 1 RW 1 KENJERAN BULAK 24
Tambak Deres 5/12 RT4 RW 1 KENJERAN BULAK 30
Kedung Cowek 8/21 B RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 30
Kedung Cowek 8/15A RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 35
Kedung cowek 7B/1 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 40
Kedung cowek 1/5 RT 1 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 26
Kedung cowek 7B/16 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 27
Kedung cowek 7A/9 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 35
Cumpat 5/11 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 28
Cumpat TPI /5 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 39
Cumpat 8/11 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 30
Nambangan 7/12 RT 3 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 32
nambangan perak 33 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 39
nambangan perak 75 RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 25
nambangan perak RT 1 RW 3 KEDUNG COWEK BULAK 28
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

15 03-11-2022 0 2 0 26 6 0 0
14 08-11-2022 0 2 0 25 2 0 0
27 12-08-2022 0 2 0 30 2 0 0
32 15-07-2022 0 1 0 38 2 0 0
10 12-12-2022 0 3 0 30 6 0 0
18 20-10-2022 0 3 0 28 2 0 0
8 07-12-2022 0 1 0 24 2 0 0
32 2-08-2022 0 2 0 24 2 0 0
24 8-09-2022 0 3 0 29 14 0 0
39 30-06-2022 1 6 0 28 10 0 0
36 11-06-2022 0 1 0 28 2 0 0
20 01-11-2022 0 1 0 34 2 0 0
28 22-11-2022 0 4 0 24 10 0 0
24 27-09-2022 0 2 0 26 2 0 0
24 22-09-2022 0 3 0 32 10 0 0
28 03-11-2022 0 3 0 31 2 0 0
37 01-06-2022 0 3 0 32 2 0 0
32 31-07-2022 0 3 0 33 6 0 0
20 12-10-2022 0 1 0 33 2 0 0
12 07-01-2023 0 2 0 28 2 0 0
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

PMB
PMB
PMB
RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PKM
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
PKM
PMB
PMB
PMB
PMB
 FORMAT IBU HAMIL

MERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.

REKAPITULASI
BULAN JUNI 2022
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)

1 KENJERAN IFFINDAH 0 1
2 KENJERAN NUR LAILIA 1 0
3 KENJERAN ARDILA 0 1
4 KENJERAN NOVI 1 0
5 KENJERAN Lilik 0 1
6 KENJERAN Sifa Hamliya 0 1
7 KENJERAN Lailatus Saadah 0 1
8 KENJERAN Arifatul hidayah 0 1
9 KENJERAN Dial Maulidya 0 1
10 KENJERAN Aminah 0 1
11 KENJERAN Sri Agustin 0 1
12 KENJERAN Fitriya nur hasana 0 1
13 KENJERAN Nurul Huda 0 1
14 KENJERAN Siti Rodiyatun 0 1
15 KENJERAN Nurul Huda 0 1
16 KENJERAN Fitriyah 0 1
17 KENJERAN Nurul Islamiyah 1 0
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP

357810584930005 BPJS KEJAWAN LOR 4/7

3578166403910001 BPJS KEJAWAN LOR 5/10
BPJS Bulak Kenjeran 1/31
BPJS Bulak Kenjeran 3/8
3578296602860002 BPJS KEJAWAN LOR 4
3578295207920001 BPJS Kedung Cowek 8/21 B
3578394209860001 BPJS Kedung Cowek 8/15A
3578294504820003 BPJS Kedung cowek 7B/1
3578294308950002 BPJS Kedung cowek 7B/16
3578176708860003 BPJS Kedung cowek 7A/9
3521125808930005 BPJS Kedung Cowek 7A/20
3578296401010001 BPJS Cumpat h.ulum
3578294901860001 BPJS Cumpat 7/3
3578176608930003 BPJS Cumpat 5/11
3578297107830001 BPJS Cumpat TPI /5
3578294406910002 BPJS Cumpat 8/11
3578295608010002 BPJS Cumpat 6/27
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL

KEJAWAN LOR 4/7 RT 4 RW 2 KENJERAN BULAK 28

KEJAWAN LOR 5/10 RT 5 RW 2 KENJERAN BULAK 33
Bulak Kenjeran 1/31 RT 2 RW 3 KENJERAN BULAK 20
BULAK KENJERAN 3/8 RT 3 RW 4 KENJERAN BULAK 28
KEJAWAN LOR 4 RT 4 RW 2 KENJERAN BULAK 36
Kedung Cowek 8/21 B RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 30
Kedung Cowek 8/15A RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 35
Kedung cowek 7B/1 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 40
Kedung cowek 7B/16 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 27
Kedung cowek 7A/9 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 35
Kedung Cowek 7A/20 RT 4 RW 1 KEDUNG COWEK BULAK 29
Cumpat h.ulum RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 21
Cumpat 7/3 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 36
Cumpat 5/11 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 28
Cumpat TPI /5 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 39
Cumpat 8/11 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 30
Cumpat 6/27 RT 3 RW 2 KEDUNG COWEK BULAK 20
 SUDAH BERSALIN
ATAU BELUM (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm)
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI
IYA, TULIS ANGKA 0
APABILA TIDAK)

20 24-10-2022 0 2 0 32 6 0 0
19 13-10-2022 0 2 0 30 2 0 0
14 11-12-2022 0 2 0 24 2 0 0
28 28-08-2022 0 2 0 28 2 0 0
23 04-10-2022 0 3 0 27 6 0 0
32 2-08-2022 0 2 0 24 2 0 0
24 8-09-2022 0 3 0 29 14 0 0
39 30-06-2022 1 6 0 28 10 0 0
20 01-11-2022 0 1 0 34 2 0 0
28 22-11-2022 0 4 0 24 10 0 0
32 22-08-2022 0 2 0 33 6 0 0
36 01-07-2022 0 2 0 31 2 0 0
24 01-08-2022 0 5 0 35 14 0 0
24 27-09-2022 0 2 0 26 2 0 0
24 22-09-2022 0 3 0 32 10 0 0
28 03-11-2022 0 3 0 31 2 0 0
12 12-12-2022 0 1 0 33 2 0 0
RENCANA TEMPAT
BERSALIN

RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PMB
PKM
PMB
PMB
PMB
RS
PMB
PMB
PMB
PMB
PKM
PMB
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
DATA ALL IBU HAMIL (MERUPAKAN DATA BY NAME IBU HAMIL MULAI JANUARI - JUNI 2022)
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL
 KATEGORI RISIKO
SUDAH BERSALIN KATEGORI RISIKO KATEGORI RISIKO
SANGAT TINGGI
ATAU BELUM (TULIS RENDAH (TULIS TINGGI (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR (TULIS ANGKA 1
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm) ANGKA 1 APABILA ANGKA 1 APABILA
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR APABILA IYA, TULIS
IYA, TULIS ANGKA 0 IYA, TULIS ANGKA 0 IYA, TULIS ANGKA 0
ANGKA 0 APABILA
APABILA TIDAK) APABILA TIDAK) APABILA TIDAK)
TIDAK)
 FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG RENCANA TEMPAT
KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI BERSALIN
REKAPITULASI JUMLAH IBU HAMIL JANUARI - JUNI 2022

JUMLAH BUMIL
NO PUSKESMAS BULAN
BARU

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI

TOTAL 0
 JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH BUMIL SAAT
JUMLAH BUMIL LAMA YANG SUDAH
INI
BERSALIN

0
0
0
0
0
0

0 0 0
 JUMLAH BUMIL KK
JUMLAH BUMIL KK JUMLAH BUMIL KK
SURABAYA + LUAR
SURABAYA LUAR SURABAYA
SURABAYA

0
0
0
0
0
0

0 0 0
 JUMLAH BUMIL NON JUMLAH BUMIL MBR JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL MBR
MBR + NON MBR USIA < 19 TH

0
0
0
0
0
0

0 0 0 0
JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL
USIA 19 - 35 TH USIA > 35 TH SEMUA USIA RISIKO RENDAH

0
0
0
0
0
0

0 0 0 0
 JUMLAH BUMIL RISIKO
JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL RENDAH + RISIKO
RISIKO SANGAT
RISIKO TINGGI TINGGI + RISIKO
TINGGI
SANGAT TINGGI
0
0
0
0
0
0

0 0 0
 JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL DENGAN
DENGAN ANEMIA KEK

0 0