YAYASAN SOSIAL BINA SEJAHTERA

KLINIK PRATAMA YOS SUDARSO

Jl. Sidodadi Gang II Sokaraja 53181
Telp. (0281) 6440963
e-mail: bpyospwt@yahoo.co.id

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT RISK DESKRIPSI KEJADIAN

1 Never
2 Rare
3 Maybe
4 Likely
5 Expect it
Tidak pernah
Jarang (frekuensi 1-2x/tahun)
Kadang (frekuensi 3-4x/tahun)
Agak sering (frekuensi 4-6x/tahun)
Sering (frekuensi > 6-12x/tahun)

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT RISK DESKRIPSI DAMPAK

1 Minimal clinical
2 Moderate clinical
3 Prolonged length of stay
4 Temporer loss of function
5 Katatropik
 Tidak ada cedera
 Cedera ringan, misal : luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
 Cedera sedang, missal: luka robek
 Berkurangnya fungsi
motoric/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible), tdk
berhubungan dg penyakit)
 Setiap kasus yg memperpanjang
perawatan
 Cedera luas/berat. Mis: cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dg penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dg
perjalanan penyakit

SISTEM YANG ADA

TINGKAT RISK DESKRIPSI KEGIATAN

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan
2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu
dilaksanakan
3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
dilaksanakkan
4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak
dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

Skor Risiko : Nilai Probabilitas x Nilai risiko/dampak x Nilai system yang ada
 YAYASAN SOSIAL BINA SEJAHTERA
KLINIK PRATAMA YOS SUDARSO
Jl. Sidodadi Gang II Sokaraja 53181
Telp. (0281) 6440963
e-mail: bpyospwt@yahoo.co.id

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO

Potential Probability Risk Impact Current system
score
Risk/Problems 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kurangnya 3 3 3 27
kepatuhan
menggunakan
APD pada saat
pembersihan alat
Kurangnya 5 3 3 45
kepatuhan cuci
tangan
Kepatuhan 5 1 2 10
pengangkutan
limbah

PRIORITAS RENCANA TINDAK LANJUT

No Jenis Kelompok Risiko Skor Prioritas

1 Rendahnya kepatuhan cuci tangan 45 1
2 Kurangnya kepatuhan penggunaan
27 2
APD saat pembersihan alat
3 Kurangnya kepatuhan pengangkutan
10 3
limbah
 YAYASAN SOSIAL BINA SEJAHTERA
KLINIK PRATAMA YOS SUDARSO
Jl. Sidodadi Gang II Sokaraja 53181
Telp. (0281) 6440963
e-mail: bpyospwt@yahoo.co.id

PLAN OF ACTION (POA)

No Kegiatan Tujuan Intervensi Penanggung Waktu Hasil yang

Jawab diharapkan
1 Meningkatkan kepatuhan cuci tangan Tercapainya  Edukasi ulang Tim PPI Satu bulan Kepatuhan
kepatuhan kebersihan  Menyediakan sarana kebersihan tangan
tangan menjadi 85% kebersihan tangan 85% tercapai
dalam 1 tahun  Melakukan audit
kepatuhan
 Mendesiminasi hasil
audit kebersihan
tangan
2 Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD Tercapainya Sosialisasi kembali Tim PPI Satu bulan Kepatuhan
saat pembersihan alat kepatuhan pentingnya penggunaan APD
penggunaan APD menggunakan APD mencapai 100%
100% sesuai indikasi saat pembersihan alat
sesuai indikasi
3 Meningkatkan kepatuhan pengangkutan limbah Tercapainya Edukasi ke OB Tim PPI Satu bulan Kepatuhan
sesuai SOP kepatuhan tentang SOP pengangkutan
pengangkutan limbah pengelolaan limbah limbah dapat
sesuai SOP 100% mencapai 100%