PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. NATAR MEDIKA

POKJA PAP

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKAT WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN OR JAWAB
PENCAP
AIAN
1 PAP.2(Ditetapkan proses Memperbaiki pelayanan Mengada Ada segera Direktur Medik dan Komite medis
untuk melakukan integrasi terintegrasi melalui monev kan dokumenta
serta koordinasi pelayanan diskusi si hasil keperawatan,Komite Keperawatan,Instal
Dokumentasi hasil diskusi
dan asuhan kepada setiap antar diskusi di
antar pemberi asuhan dan medis,Instalasi rawat asi rawat inap,
pasien.) profesi rekam
dicantumkan di rekam medis yang medis inap, Instalasi Instalasi
pasien terlibat
melayani farmasi,Instalasi farmasi,Instalasi
pasien
Gizi.Instalasi Rekam Gizi.Instalasi

Medik Rekam Medik

 (Ditetapkan proses untuk Direktur Seluruh unit kerja
2 mengusulkan segera
melakukan integrasi serta
agar secara
koordinasi pelayanan dan Mengevaluasi cppt medik,keperawatan.
bertahap CPPT Penambah
asuhan kepada setiap
diimplementasi an CPPT
pasien.) dan menerapkan dari 5 kepala intalasi/unit
kan pada semua
pelayanan/ menjadi 10
cppt sebagai acuan terkait,Komite
asuhan pasien yang
dimonitor
pelayanan pasien medis,Komite Mutu
direkam
medis
setiap
bulan
diunit
terkait

3 (Ditetapkan proses untuk Memperbaiki pelayanan Mengadakan Ada segera Direktur

melakukan integrasi serta terintegrasi melalui monev diskusi antar dokumenta medik ,keperawatan
koordinasi pelayanan dan profesi yang si hasil , komite medis,
asuhan kepada setiap Dokumentasi hasil diskusi diskusi di
antar pemberi asuhan dan di terlibat dalam rekam komite
pasien.)
cantumkan di rekam medis penanganan medis
keperawatan.
pasien pasien Instalasi rawat inap,
Ada case farmasi, gizi dan
Ronde pasien
manager di instalasi
multi profesi ruangan
 rawat inap rekammedik
dan betul-
betul
berfungsi
sebgai case
manager
dan
memahami
masalah
klinis

4 PAP.2.1(Rencana asuhan Memperbaiki pelayanan Monev Care plan segera Care plan Tertulis di SMF,KPS dan Ka.
individual setiap pasien Tertulis di rekam medis dan
dibuat dan asuhan individual pasien. implementasi di rekam diketahui oleh pasien Instalasi terkait
didokumentasikan.) medis dan
Care plan tertulis di rekam unit terkait
diketahui
medis dan terukur oleh pasien

5 PAP.2.3(Rumah sakit Sosialisasi ulang tentang Mengadakan Ada Segera Direktur medik Komite
menetapkan regulasi diskusi antar dokumenta
tindakan klinis dan diagnostik regulasi tindakan klinis dan profesi yang si hasil keperawatan, komite medis ,Instalasi
yang diminta, dilaksanakan terlibat dalam diskusi di
diagnostik medis, komite unit terkait
dan diterima hasilnya, serta rekam
penanganan
disimpan di berkas rekam medis
pasien keperawatan.
medis pasien.)
 Ada Instalasi rawat inap,
dokumenta
si hasil farmasi, gizi dan
diskusi di
rekam instalasi rekam
medis
sebgai case medik
manager
dan
memahami
masalah
klinis

6 PAP.2.4(Pasien dan keluarga Dokter,Perawat dan PPA lain Sosialisasi -Bukti segera Ketua pokja PAP dan Komite
diberi tahu tentang hasil pemberi asuhan POKJA TKRS
asuhan dan pengobatan memberikan informasi kembali SPO sosialisasi medis,Instalasi
termasuk hasil asuhan yg tentang hasil asuhan dan
pemberian -Bukti rawat inap,Intalasi
tidak diharapkan.) pengobatan kepada pasien
dan keluarga serta di catat edukasi dan implementasi farmasi
dalam rekam medis
informasi pada rekam

kepada pasien medis ( fom

 dan keluarga edukasi

-Dokumentasi pasien dan

keluarga)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
7 PAP.3(Rumah sakit Sosialisasi ulang Mengadakan Bukti pertemuan Segera POKJA PAP dan
menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi tentang regulasi refresh ulang refresh ulang PMKP
dan pemberian pelayanan
asuhan pasien tentang tentang
risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan resiko tinggi penanganan penanganan
praktik klinis dan peraturan
perundangan.) pasien resiko pasien resiko

tinggi tinggi

-Bukti

implementasi

dalam rekam
 medis

8 PAP.3.1(Staf klinis dilatih Memperbaiki -Sosialisasi ulang Ada Segera Pokja PAP
untuk mendeteksi dokumentasi
(mengenali) perubahan serta tentang regulasi hasil diskusi di
kondisi pasien memburuk rekam medis
meningkatkan EWS.
dan mampu melakukan
tindakan.) Ada bukti
pelayanan untuk -Sosialisasi SPO
Implementasi
mendeteksi EWS. dalam rekam
medis.
perubahan
Ada bukti
kondisi pasien pengisian fom
EWS di rekam
memburuk medik pasien

9 PAP.3.2(Pelayanan resusitasi Memperbaiki -Sosialisasi ulang -Ada bukti Segera Pokja PAP
tersedia di seluruh area
rumah sakit.) pelayanan tentang regulasi sosialisasi ulang

resusitasi resusitasi -Bukti

Care plan tertulis -Sosialisasi ulang implementasi

di rekam medis
dan terukur tentang SPO dalam rekam

resusitasi medis

PAP.3.3(Pelayanan darah dan

10 produk darah dilaksanakan Sosiallisasi ulang Monev Semua reaksii segera UtD
sesuai dengan peraturan reaksi transfusi implementasi transfuse
perundang-undangan.) darah dilaporkan

-Sosialisasi ulang -Bukti

tentang SPO implementasi
tranfusi darah terekam dalam
rekam medis

11 PAP.3.4(Rumah sakit -Memperbaiki -Sosialisasi ulang Ada bukti segera Pokja PAP
menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan pelayanan pasien tentang regulasi sosialisasi ulang
alat bantu hidup dasar atau
yang pelayanan pasien -Bukti
pasien koma.)
menggunakan alat yang implementasi

bantu hidup menggunakan

- Care plan tertulis alat bantu hidup.

di rekam medis -Sosialisasi ulang

tentang SPO

pasien dengan

alat bantu

hidup/pasien
 koma

Monev
implementasi

12 PAP.3.5(Regulasi Memperbaiki -Sosialisasi ulang Ada bukti segera POKJA PAP

mengarahkan asuhan pasien
penyakit menular dan Pelayanan asuhan tentang regulasi sosialisasi ulang PPI
immuno-suppressed.)
pasien penyakit pelayanan -Bukti

menular (immuno- asuhan pasien implementasi

suppressed) penyakit

- Care plan tertulis menular

di rekam medis (immuno-

suppressed)

- Sosialisasi ulang

tentang SPO

immuno-

suppressed)
13 PAP.3.6(Regulasi - Sosialisasi ulang Ada bukti segera POKJA PAP Rs.Natar Medika
mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) tentang regulasi sosialisasi ulang belum ada

asuhan pasien pelayanan diaslisis

dialisis ( cuci ( cuci darah )

darah)

14 PAP.3.7(Rumah sakit Memperbaiki -Sosialisasi ulang -Ada bukti Segera POKJA PAP
menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang Pelayanan tentang regulasi sosialisasi ulang
(restraint)
penggunaan alat pelayanan -Bukti

penghalang penggunaan alat implementasi

( restraint) penghalang terekam dalam

( restrain) rekam medis

-Sosialisasi

tentang SPO

restraint

-Membuat fom

persetujuan
 tindakan

restraint
.

Sosialisasi

15 PAP.3.8(Rumah sakit Memperbaiki tentang regulasi Segera POKJA PAP

memberikan pelayanan Ada bukti
khusus terhadap pasien usia Pelayanan pelayanan pasien
sosialisasi ulang
lanjut, mereka yang cacat,
khusus terhadap khusus
anak, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko pasien usia
tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh lanjut,mereka
diri.)
yang cacat,anak

serta populasi

yang beresiko

disiksa dan

pasien dengan

resiko bunuh diri

Sosialisasi ulang

tentang regulasi
16 PAP.3.9(Rumah sakit - pelayanan Ada bukti Segera POKJA PAP Rs.Natar Medika
memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang khusus terhadap sosialisasi ulang belum ada
mendapat kemoterapi atau
pasien pelayanan khusus
pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi kemoterapi kemoterapi
hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)

Sosialisasi ulang

tentang SPO Gizi

17 Memperbaiki
PAP.4(Tersedia berbagai -Melakukan -Ada bukti Segera POKJA PAP
pilihan makanan sesuai pelayanan
dengan status gizi pasien dan edukasi tentang sosialisasi ulang
konsisten dengan asuhan asuhan gizi
gizi kepada - Bukti
klinisnya.)
pasien Implementasi

terekam di

rekam medis

- Sosialisasi ulang

tentang regulasi
- Memperbaiki
- Ada bukti
PAP 6(Rumah sakit
18 menetapkan pelayanan pelayanan pasien nyeri sosialisasi ulang Segera POKJA PAP
pasien untuk mengatasi
nyeri.) nyeri -Sosialisasi ulang - Implementasi

tentang SPO tereka m di

Nyeri rekam medis.

-Sosialisasi ulang

PAP.7.1(Rumah sakit -Memperbaiki tentang regulasi -Ada bukti

19 memberikan pelayanan
pelayanan dalam pelayanan tahap sosialisasi ulang segera POKJA PAP
pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan tahap terminal terminal -Implementasi
kebutuhan pasien dan
keluarga serta -Sosialisasi terekam di
mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat tentang skrining rekam medis
pasien yang
pasien tahap
didokumentasikan dalam
rekam medis.) terminal (DNR)

-Sosialisasi ulang

SPO pasien
tahap terminal.