ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

Terjadi kesalahan pemberian obat yang disebabkan oleh kesalahan identifikasi

pasien

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Sukamdani

Anggota 1. St. Nimrah
(pastikan semua area 2. Hj. Syamsiah
terkait terwakili) 3. Randiadi

Petugas pencatat
(notulis) Andi Wahyuni

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna datang berobat di Puskesmas X, pada saat pemberian obat, Petugas
yang memberikan obat melakukan kesalahan karena penulisan nama yang disingkat.
Petugas pemberi obat merupakan cleaning service yang membantu pada hari itu
karena pasien terlalu banyak dan belum pernah dilatih sebelumnya.
IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Kurangnya tenaga farmasi di puskesmas

V. Kronologikejadian:

Ny. Ani Sutrisna, mengalami Koma akibat salah minum obat. Pada hari itu,
puskesmas sedang ramai pasien karena hari pasar. Apoteker yang bertugas hanya
satu orang dibantu oleh tenaga teknis farmasi, jadi meminta bantuan kepada
cleaning service yang belum terlatih untuk melayani 235 pasien. Cleaning service
yang tidak terlatih memberikan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang seharusnya
diberikan kepada Ny. Ani Saputra, hal ini disebabkan karena penulisan pada resep
disingkat, yaitu Ny. Ani. S. pada saat itu, ada anak yang terpeleset dikamar mandi,
dan anak dari Ny. Ani Sutrisna sudah mendesak untuk mengambil obat karena mau
masuk kerja.

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
- Petugas pemberi obat tidak kompeten
- Penyingkatan Nama pada penulisan resep

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

- Kurangnya tenaga di ruangan obat

- Pasien yang ramai
- Anak Pasien yang terus mendesak
- Ada Balita yang jatuh dikamar mandi
- Belum ada regulasi yang mengatur pelayanan obat
- Tidak ada usaha untuk meminimalisir resiko / mencegah kejadian serupa
padahal kejadian tersebut sudah berulang
VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulang ikan / pohon masalah)

YANG DIMAKSUD MANUSIA ADALAH, dari internal puskesmas.. karena harus dapat dicarikan solusi
VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan

Kurangnya tenaga Analisa Puskesmas Kasubag TU 2 SDM : -Sudah ada hasil

Farmasi Kebutuhan Pekan Tenaga baru Analisa
Tenaga Farmasi Kebutuhan
Tenaga
Jika dibutuhan - Sudah ada
diadakan Pemrintaanke
pengusulan Dinkes
tambahan
tenaga ke
dinkes.

Melakukan OJT Tingkat Penanggung 1 Tenaga Ada tenaga yang

tenaga bantu di Pelayanan jawab Farmasi bulan Pelatih, sudah dilatih
Farmasi Farmasi Tenaga
 yang dilatih

Penulisan identitas Melakukan Puskesmas Petugas Farmasi 1 SDM : Telah dilakukan

resep yang tidak sosialisasi Pekan tenaga sosialisasi kepada
lengkap kepada petugas farmasi Tenaga yang
pemberi resep berhak
untuk Sound memberikan
melengkapi System, resep dalam
penulisan resep bentuk laporan
kegiatan.
Belum ada kebijakan Membuat dan Puskesmas Petugas Farmasi 2 SDM: Telah terbitnya
yang mengatur mengesahkan Pekan Tenaga Kebijakan
pelayanan di Farmasi kebijakan dalam Farmasi pelayanan di
bentuk SK, Farmasi
Pedoman, ATK
Panduan, SOP.

IX. HasildanPelaporan:
Hasil RCA dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan dikirim kepada komite
Keselamatan pasien.
Rekomendasi hasil RCA :
- Membuat Analisa Beban Kerja
- Melakukan On Job Training kepada petugas pembantu di farmasi
- Membuat dan mengesahkan SK dan SOP di obat.

Hasil Rekomendasi ditargetkan selesai setelah 2 pekan dan akan di follow up.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:
 II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occur (sev (detec (OxSx oruntu
rence) erity tabilit D) kvalida
) y) si
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan