ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

Kesalahan pemberian obat.

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. ita maftucah / Tim PMKP

Anggota 1. Drg. Famia (P. Gigi Mulut)
(pastikan semua 2. Nur laili skep.nes (P. Umum)
area terkait 3. Rina amd. kep (P. Lansia)
terwakili) 4. Abdul eko w (Pendaftaran)
5. Muasaroh (Obat)
6. M. luqman hidayat skep. ners (UGD)
7. Wiwik (Lab)
Petugas pencatat muyasaro amd. keb (bidan)
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Petugas farmasi mengetahui adanya kesalahan obat pada pasien laki-laki dengan
nama hadi pranoto mendapatkan obat yang seharusnya di berikan obat ciobazam 10
mg tetapi yang diberikan malah obat clozapin 25 mg, dan obat belum di minum
karena masih ada stock obat ciobazam 10 mg dua hari kedepan.

IV. Faktor yang menjadipencetus/mengawalikejadian (trigger):

Salah memberikan obat.

V. Kronologi kejadian:

- Pada hari kamis tgl 2 April 2019 ada pasien datang ke puskesmas karangbianagun
untuk bearobat ke poli umum dengan diagnose odgj dan di perikasa sama dokter
umum yaitu dr. pramono dan di berikan resep ciobazam 10 mg ke pasien
- resep di bawah dan di berikan pasien ke petugas pembantu farmasi. Pasien nulis
identitas dan tanda tangan di buku obat dan menungu pangilan obat.
- Ibu jayati (Petugas pembantu farmasi) membaca resep dan mengalami kesulitan
baca resep padahal resep tulisan jelas tapi ibu jayati tidak mau bertanya kepada
petugas farmasi (ibu muasaroh) di karenakan sibuk mengerjakan laporan obat
farmasi
- Ibu jayati (petugas pembantu farmasi ) mengambilkan obat pada jam 09: 15 wib
yang seharusnya di berikan obat ciobazam 10 mg tetapi yang diberikan obat
clozapin 25 mg dan oabat lainya seperti( nadic, amitriptillin dan captropil 12,5 mg)
 sesuai resep.
- Setelah itu ibu muasaroh (petugas farmasi) pada jam 13: 00 wib telah menelitih
keluar masuk obat sesuai dengan resep dan telah menemui perbedaan obat keluar
dengan resep yang ada yaitu obat ciobazam 10 mg tetapi yang diberikan obat
clozapin 25 mg.
- ibu muasaroh Petugas farmasi telah mengkonfirmasi ke pasien dengan menganti
obat yang telah berikan clozapin 25mg di ganti dengan obat ciobazam 10mg ke
rumah pasien pada tanggal 2 april 2019 jam 14:00.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Salah membaca resep

2. Salah memberikan obat.
3. Penyediaan dan penyerahan obat dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten.

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

1. Petugas farmasi (ibu muasaroh) sibuk mengerjakan laporan farmasi

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 Analisa Penyebab Masalah
MANUSIA
Diagram sebabakibatdari Ishikawa
METODE
Petugas tidak
kompeten
melakukan Petugas
pemberian obat salah
dg benar memberikan Belum pernah
obat pelatihan
Petugas penyediaan obat
Petugas tidak Edukasi Aturan
telitih dalam salah
Pakai Obat Ke
membaca resep mengidentifi
pasien kurang
kasipasien

Petuga stidak Belum ada

Petuga stidak SK/SOP
melakukan telaah
tahu harus Pendelegasian
pemberian obat
melakukan wewenang
telaah

Keterbatasan tenaga
farmasi

Masalah/KNC

Informasi
tentang
waktu tunggu Dana untuk
obat jadi recruitment
tidak ada Brosur tentang pegawai
Obat2 an tdk farmasi belum
ada tersedia

SARANA DANA
17
 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah/penyebab Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

masalah pelaksana yang
dibutuhkan

Petugas tidak kompeten Pelatihan PJ PJ UKP 16 - Narasumber Laporan, Absensi,

melakukan pemberian obat penyediaan obat Farmasi April - Dana Sertifikat
dengan benar bagi petugas yang –30
didelegasikan di April
pelayanan farmasi 2019
Petugas tidak bisa membaca Pelatihan PJ PJ UKP 16 - Narasumber Laporan, Absensi,
resep membaca obat Farmasi April - Dana Sertifikat
bagi petugas yang –30
didelegasikan di April
pelayanan farmasi 2019
Keterbatasan tenaga farmasi Rekruitmen PJ UKP Kepala Tenaga
tenaga farmasi Puskesmas farmasi/
apoteker
Belum pernah pelatihan Pelatihan PJ PJ UKP - Narasumber
penyediaan obat penyediaan obat Farmasi - Dana
bagi petugas yang
didelegasikan di
pelayanan farmasi
Edukasi aturan pakai obat ke Pelatihan tentang PJ PJ UKP Narasumber
pasien kurang Edukasi aturan Farmasi
pakai obat ke
pasien
Jumlah pasien banyak Menyusun analisa PJ UKP Kepala Penambahan
kebutuhan tenaga Puskesmas tenaga
disesuaikan farmasi/
dengan jumlah apoteker
pasien
Dana untuk rekruitmen tenaga Mengajukan PJ UKP Kepala Dana
farmasi belum tersedia anggaran untuk Puskesmas anggaran
rekruitmen tenaga rekrutment
farmasi ke dinkes tenagah
farmasi

IX. Hasil dan Pelaporan:

Kasus tersebut termasuk KNC. Yang terjadi akibat kesalahan sistem sehingga
memungkinkan terjadinya human error.
(Kasus terjadi akibat kesalahan pemberian obat oleh petugas pelayanan
pembantu farmasi)

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.