PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

NAMA RUMAH SAKIT : RS MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI : 27 Desember 2022

Langkah Pemenuhan Indikator

No Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Metode Perbaikan Waktu Penanggung Jawab Ket
EP Pencapaian

Pimpinan rumah sakit

1 TKRS 3.1.
memastikan bahwa terdapat RS menambahkan bukti
proses pesan informasi layanan
A untuk menyampaikan disemua area
informasi dalam lingkungan lingkungan RS dalam
rumah sakit bentuk gambar, leaflet dll
secara akurat dan tepat waktu

Direktur dan pimpinan rumah

sakit menggunakan data yang RS menambahkan dan
tersedia (data based) dalam merevisi panduan
menetapkan indikator penetapan prioritas
prioritas daerah dengan
2 TKRS 5. A
rumah sakit yang menggunakan data yang
perbaikannya akan berdampak tersedia dalam
luas/menyeluruh meliputi poin menetapkan indikator
a) ? f) dalam maksud dan pioritas RS
tujuan

Dalam memilih prioritas

perbaikan di tingkat rumah
RS menambahkan dan
sakit maka merevisi panduan
Direktur dan pimpinan
3 TKRS 5. B mengggunakan kriteria penetapan prioritas
area meliputi poin a) - h)
prioritas meliputi poin a)
sampai dengan h) dalam yang dimaksud
maksud dan tujuan

GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp. (021) 22426169 , website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
 RS menambahkan bukti
Pimpinan klinis dan non klinis informasi mutu yang
yang terkait layanan yang
dilaporkan pihak
dikontrak melakukan analisis yang dikontrak dan
dan memantau informasi
mutu menganalisis dan
memantau informasi
4 TKRS 6. F yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan mutu
yang diserahkan pihak
bagian dikontrak dan bukti
dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien feedback hasil
analisis ke unit
rumah sakit.
pelayanan/unit kerja

Komite medik, komite

RS merevisi dan
keperawatan dan komite menambahkan dalam
tenaga
peraturan interna terkait
5 TKRS 8. B kesehatan lain melaksanakan tanggung jawab meliputi
tanggung jawabnya mencakup
(ad) dalam maksud dan poin a) - d) dalam
maksud dan tujuan
tujuan.

Komite etik telah menyusun

kerangka kerja pelaporan dan RS merevisi dan
pengelolaan etik rumah sakit menambahkan kerangka
serta pedoman pengelolaan kerja pelaporan dan
kode pengelolaan etik meliputi
6 TKRS 12. C etik rumah sakit meliputi poin poin 1) - 12) dalam
1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan
maksud dan tujuan sesuai sesuai dengan visi, misi,
dengan visi, misi, dan nilai- dan nilai-nilai
nilai yang yang dianut rumah sakit.
dianut rumah sakit.

Randudongkal, 4 April 2022

Mengetahui/ Menyetujui

(dr. Aviv Aziz Triono, MMR) (dr. Pujangga Puspito YD)

GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp. (021) 22426169 , website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
NAMA RUMAH SAKIT : RS MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI : 27 Desember 2022

Indikator Penanggung
No Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Waktu Ket
Pencapaian Jawab
mengumpulkan berkas rekam mengumpulkan berkas adanya bukti di
medik tentang rencana asuhan medik yang berkaitan, rekam medik
pasien oleh PPA, membuat melengkapi form rencana tentang rencana
form rencana asuhan pasien asuhan pasien direkam asuhan oleh PPA,
PPA telah membuat rencana asuhan DPJP membuat rencana yang terintegrasi yang medik, telusur rekam medik kelengkapan form
untuk setiap pasien setelah diterima asuhan untuk setiap pasien dilengkapi dengan sasaran dan rencana asuhan
1 PAP.1.2. A sebagai pasien rawat inap dalam setelah didasarkan atas data asesemen pasien
waktu 24 jam diterima sebagai pasien rawat awal
berdasarkan hasil pengkajian awal. inap dalam waktu 24 jam

mengumpulkan berkas rekam mengumpulkan berkas

DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan verifikasi DPJP melakukan evaluasi
harian untuk memantau
2 PAP.1.2. E terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
medik tentang perkembangan medik yang berkaitan,
pasien yang dievaluasi secara telusur dokumen rekam adanya bukti di
berkala medik terkait kelengkapan rekam medik
berkala dan verifikasi harian
rekam medik tentang
perkembangan
untuk memantau pasien yang
terlaksananya asuhan secara dievaluasi yang terisi
terintegrasi secara berkala sesuai
regulasi

10

Randudongkal, 4 April 2022

Mengetahui/ Menyetujui

(Direktur Utama) (Ketua Akreditasi)

GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp. (021) 22426169 , website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id