PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

i
 Kata Pengantar

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan rahmatnya,
Kelompok Kerja Keperawatan di RS Muhammadiyah Mardhatillah berhasil
menyusun Pedoman Pelaksanaan Early Warning System (Ews)

Dengan adanya pedoman ini diharapkan semua tenaga Keperawatan di RS

Muhammadiyah Mardhatillah dapat menggunakannya sebagai pedoman didalam
memberikan Asuhan Keperawatan yang professional kepada pasien. Selain itu
juga sebagai alat untuk melakukan penilalian terhadap keberhasilan asuhan
keperawatan, maka saran dan kritik sangat kami harapkan untuk perbaikan dimasa
datang sesuai dengan perkembangan Ilmu Keperawatan dan Pelayanan Kesehatan
di RS Muhammadiyah Mardhatillah.
Terima kasih kepada teman-teman perawat atas partisipasinya sehingga
dapat terselesainya buku ini.

Pemalang, 01 Agustus 2022

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Judul Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. DEFINISI ............................................................................................................ 1
B. METODE PENILAIAN ERTY WARNING SYSTEM ........................................ 1
BAB II. RUANG LINGKUP .................................................................................... 3
BAB III TATA LAKSANA ...................................................................................... 4
A. Pediatric Early Warning System (PEWS) ............................................................. 4
B. National Early Warning System (NEWS) ............................................................. 6
C. Maternal Early Warning System(MEWS) ............................................................ 9
BAB IV. DOKUMENTASI ..................................................................................... 11
BAB VI PENUTUP ................................................................................................. 12

iii
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Soedirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telp/Fax . 0284 – 3287180 email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
NOMOR : 1474/PRN/IV.06.AU/X/2022
TENTANG
PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS)
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

Menimbang : a. bahwa Early Warning System merupakan system scoring

status fisiologis pasien Sehingga apabila terjadi penurunan
kesadaran atau perburukan dapat segera terdeteksi dan
mendapatkan tindakan sesuai dengan kebutuhan;
b. bahwa EWS secara langsung berperan serta dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dari butir a dan b,
Kebijakan Early Warning System (EWS) ini perlu
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah
Mardhatillah;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1419 tahun 2005
tentang penyelenggaraan Praktek Dokter dan Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
6. Undang-undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

(EWS)

i
 BAB I
DEFINISI
Sistem Peringatan Dini (Early Warning System/EWS) adalah sistem
deteksi yang digunakan untuk melihat perubahan kondisi pasien yang memburuk.
EWS telah terbukti menjadi sistem yang sangat efektif untuk mendeteksi pasien
yang berisiko memburuk dalam kondisi klinis hingga kematian. Sistem ini
diharapkan dapat memberikan kualitas pelayanan yang lebih baik bagi pasien dan
mampu menurunkan angka kematian. Sistem ini bertujuan untuk membantu staf
klinis dalam mengidentifikasi tanda bahaya awal pasien kritis saat berada di ruang
rawat inap sebelum terjadi penurunan kondisi klinis yang meluas. Hal ini
dilakukan untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan dan akan mendorong
pemberian tindakan sedini mungkin dengan tujuan meningkatkan hasil akhir
pasien. Kesalahan saat mengisi atau menginterpretasikan hasil penilaian EWS
menyebabkan keterlambatan dan ketidaktepatan dalam respon klinis. Hal tersebut
akan memperburuk kondisi pasien yang dapat meningkatkan angka kematian
pasien di ruang rawat inap.

Pasal 1
Semua Kepala Unit atau Kepala Instansi pelayanan bertanggungjawab untuk
memastikan bahwa audit internal dilaksanakan.
Pasal 2
Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup pelayanan pasien bertanggung
jawab untuk mengimplemetasikan kebijkakan ini
Pasal 3
Dalam pelaksanaannya (Early Warning System) dibagi dalam beberapa
kelompok penilaian, yaitu pada pasien neonates, anak dan dewasa. Masing –
masing kelompok penilaian memiliki tools / intrumen yang berbeda, seperti pada
penjabaran di bawah ini:
A. Pediatric Early Warning System (PEWS)
1. PEWS digunakan pada pasien anak / pediatric (berusia saat lahir-16 tahun).
2. PEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan
sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun.
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL

4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada

kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan

ii
 kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi
pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

B. National Early Warning System

1. NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih).
2. NEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan
sesuai.
3. NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan
kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi
pasien sebelum diterima di rumah sakit tujuan.

Pasal 4
Dengan dikeluarkannya panduan ini maka setiap petugas Rumah Sakit agar
senantiasa memperhatikan hal-hal yang berkaitan pelayanan Early warning system
(EWS). Panduan ini agar dilaksanakan dengan sebaik – baiknya

Pasal 5
Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak 2022.

Ditetapkan di: Randudongkal

Pada tanggal : 20 Dzulqa’dah 1443 H
20 Juni 2022 M

iii
 LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT MUHAMMADIYAH
MARDHATILLAH
NOMOR : 1474/PRN/IV.06.AU/X/2022
PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY
WARNING SYSTEM (EWS)

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Sistem Peringatan Dini (Early Warning System/EWS) adalah sistem
deteksi yang digunakan untuk melihat perubahan kondisi pasien yang memburuk.
EWS telah terbukti menjadi sistem yang sangat efektif untuk mendeteksi pasien
yang berisiko memburuk dalam kondisi klinis hingga kematian. Sistem ini
diharapkan dapat memberikan kualitas pelayanan yang lebih baik bagi pasien dan
mampu menurunkan angka kematian. Sistem ini bertujuan untuk membantu staf
klinis dalam mengidentifikasi tanda bahaya awal pasien kritis saat berada di ruang
rawat inap sebelum terjadi penurunan kondisi klinis yang meluas. Hal ini
dilakukan untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan dan akan mendorong
pemberian tindakan sedini mungkin dengan tujuan meningkatkan hasil akhir
pasien. Kesalahan saat mengisi atau menginterpretasikan hasil penilaian EWS
menyebabkan keterlambatan dan ketidaktepatan dalam respon klinis. Hal tersebut
akan memperburuk kondisi pasien yang dapat meningkatkan angka kematian
pasien di ruang rawat inap.

B. METODE PENILAIAN EARLY WARNING SYSTEM

1. Metode PEWS
Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk
pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit. Sistem scoring PEWS
menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh) parameter fisiologis
yaitu warna kulit, upaya respirasi , penggunaan alat bantu O2, denyut jantung,
waktu pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran, dan
suhu, kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi
pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

1
 2. Metode NEWS
National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan
sistematis yang menggunakan scoring untuk mengidentifikasi perubahan
kondisi seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus
dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16
tahun) , tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh
Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National
Outreach Forum and NHS Training for Innovation, London tahun 2012. Sistem
scoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi oksigen,
kebutuhan alat bantu O2 dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
perburukan/kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari
sebelumnya.

3. Metode MEWS
Maternal Early Warning System dirancang untuk mempertimbangkan
perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kehamilan. MEWS
dikembangkan untuk memperbaiki identifikasi ibu hamil yang berisiko untuk
mengalami perburukan klinis dan memfasilitasi intervensi dini. Pemicu-pemicu
dalam sistem MEWS secara teoritik menghasilkan identifikasi yang lebih dini
terhadap sejumlah kondisi yang mungkin berkontribusi terhadap morbiditas
dan mortalitas maternal. MEWS dimaksudkan untuk memandu penilaian klinis,
dan bukan menggantikannya. MEWS adalah sebuah instrumen yang
menjanjikan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas maternal. Untuk
memperbaiki outcome kesehatan, MEWS seharusnya mengidentifikasi pasien
yang berisiko untuk mengalami perburukan pada saat intervensi dini dapat
mencegah perburukan ke morbiditas berat.

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelaksanaan penilaian early warning system dirumah sakit

dilakukan pada unit instalasi gawat darurat dan intalasi rawat inap. Kedua unit
instalasi tersebut setiap profesional Pemberi Asuhan harus mampu menerapkan
dan melaksanakan penilaian early warning system sesuai dengan metode yang
tepat untuk pasien yang akan dinilai.

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

3
 BAB III
TATALAKSANA

A. Pediatric Early Warning System (PEWS)

1. PEWS digunakan untuk menilai pasien pediatric dan anak – anak yang
memiliki rentang usia baru lahir hingga pasien yang berumur 17 tahun.
2. PEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut ,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat
waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada pasien anak dengan TOF (Tetralogi of
Fallot), sindrom VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
5. Tabel klasifikasi Umur
Rentang usia
Grafik Gambar insklusi Keterangan

0-3 bulan 12 minggu Digunakan pada

usia 12 minggu
atau koreksi pada

bayi premature
sampai 28 minggu

4-11 bulan 12 minggu, 1 hari- 1

tahun

1-4 tahun 1 tahun- 5 tahun

5-12 tahun 5 tahun-12 tahun

12+ tahun 12 tahun- 16 tahun

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

4
 6. Tabel parameter Pediatrik Early Warning Score.
Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan <10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50

Retraksi Normal ringan sedang berat

dinding dada

Alat bantu No <2 L >2 L

O2

Saturasi <85 86-89 90-93 >94

Oksigen

Denyut <50 50-69 70-110 110-129 130-149 >150

Jantung

Kapilla reffil <2 >2

Tekanan <80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140

Sistolik

Tingkat
kesadaran A V P/U

Suhu <35 36-37 >38,5

Total

Keterangan :

0-2 : Skor normal (hijau), penilaian setiap 4

jam.

3 : Skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam.

4 : Skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam.

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

5
 >5 : Skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

7. Parameter tambahan PEWS

1. Saturasi Oksigen Parameter tambahan dapat digunakan

sebagai penilaian tambahan dan tindak

2. Kapilla reffil (waktu) lanjut

dari tindak klinik yang disesuaikan pada

3. Tekanan sistolik tiap

4. Warna kulit individu anak.

5. Suhu

8. Nilai normal tanda-tanda Vital

Usia Heart rate Respiratory rate

Bayi baru lahir (lahir- 1 bulan) 100-180 40-60

Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40

Tooddler ( 13bulan- 3 tahun) 70-110 25-30

Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23

School Age (7-12 tahun) 70-110 19-21

Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18

B. National Early Warning System

1. NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih.
2. NEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima di rumah sakit tujuan.

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

6
 4. National Early Warning Score (NEWS)
Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan <8 9-11 12-20 21-24 >25

Saturasi <91 92-93 94-95 96

oksigen

Penggunaan Ya Tidak

Alat bantu

O2

Suhu <35 35,1- 36,1- 38,1- >39,1

36,0 38,0 39,0

Tekanan <90 91-100 101-110 111-219 >220

Darah sistolik

Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Denyut <40 41-50 51-90 91-110 111-130 >131

Jantung

Tingkat Allert V, P, U

Kesadaran

TOTAL

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

7
 5. SKOR NEWS dan Respon Kinis yang Diberikan
Skor Klasifikasi Respon klinis Tindakan Frekuensi
monitoring

0 Sangat Dilakukan monitoring Melanjutkan monitoring Min12 jam

Rendah

1-4 Rendah Harus segera Perawat pelaksana Min 4-6

dievaluasi oleh menginformasikan kepada Jam
perawat terdaftar yang ketua tim / penanggungjawab
kompeten harus jaga ruangan tentang siapa
memutuskan apakah yang melaksanakan assesmen
perubahan frekuensi selanjutnya. Ketua tim /
pemantauan klinis atau penanggungjawab membuat
wajib eskalasi keputusan:
perawatan klinis
1. Meningkatkan frekuensi
observasi / monitoring
2. Perbaikan asuhan yang
dibutuhkan oleh pasien
5-6 Sedang Harus segera 1. Ketua Tim (Perawat) Min 1 Jam
melakukan tinjauan segera memberikan
mendesak oleh klinisi informasi tentang
yang terampil dengan kondisi pasien kepada
kompetensi dalam dokter jaga atau DPJP
penilaian penyakit 2. Dokter jaga atau DPJP
akut di bangsal melakukan assesmen
biasanya oleh dokter sesuai komperrensinya
atau perawat dengan dan menentukan kondisi
mempertimbangkan pasien apakah dalam
apakah eskalasi penyakit akut
perawatan ke tim 3. Siapkan fasilitas
perawatan kritis monitoring
diperlukan yang lebih canggih

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

8
 >7 Tinggi harus segera harus segera memberikan Bed set
memberikan penilaian penilaian darurat secara klinis monitor/
darurat secara klinis oleh tim penjangkauan/ critical every time
oleh tim care dengan kompetensi
penjangkauan/ critical penanganan pasien kritis dan
care outreach dengan biasanya terjadi transfer pasien
kompetensi ke area perawatan
penanganan pasien
kritis dan biasanya
terjadi transfer pasien
ke area perawatan

C. Maternal Early Warning System

1. MEWS (maternal early warning system)
Adaptasi fisiologis yang terjadi pada ibu hamil memastikan
kelangsungan kehamilan, kelahiran dan pemulihan postnatal yang sehat.
Akan tetapi, peningkatan cadangan kardiovaskular dan perubahan-
perubahan fisiologis lainnya pada ibu hamil dapat menyamarkan tanda-
tanda penyakit maternal berat. Ini mempersulit identifikasi kolaps
maternal yang akan terjadi. Pasien ibu hamil dengan penyakit serius,
khususnya sepsis, mungkin akan tampak dalam keadaan stabil, sebelum
kemudian mendadak kolaps, sering kali hanya dengan sedikit
peringatan atau tanpa peringatan sama sekali. Selain itu, kondisi
maternal mungkin terganggu pada pasien ibu hamil dengan usia lebih
tua, wanita obes, atau wanita dengan kondisi medis kompleks.
Penggunaan EWS yang dimodifikasi untuk pasien ibu hamil dan
postpartum akan membantu dalam identifikasi, treatment dini, dan
penanganan pasien yang memiliki, atau akan mengalami, penyakit
kritis.
MEWS dirancang untuk mempertimbangkan perubahan fisiologis
normal yang terjadi selama kehamilan. MEWS dikembangkan untuk
memperbaiki identifikasi ibu hamil yang berisiko untuk mengalami
perburukan klinis dan memfasilitasi intervensi dini. Pemicu-pemicu
dalam sistem MEWS secara teoritik menghasilkan identifikasi yang
lebih dini terhadap sejumlah kondisi yang mungkin berkontribusi
terhadap morbiditas dan mortalitas maternal. MEWS dimaksudkan
untuk memandu penilaian klinis, dan bukan menggantikannya.5 MEWS
adalah sebuah instrumen yang menjanjikan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas maternal. Untuk memperbaiki outcome
kesehatan, MEWS seharusnya mengidentifikasi pasien yang berisiko

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

9
 untuk mengalami perburukan pada saat intervensi dini dapat mencegah
perburukan ke morbiditas berat.
MEWS telah digunakan secara ekstensif dalam praktek obstetrik, tetapi
sistem yang digunakan sangat bervariasi. Parameter-parameter yang sering
dimasukkan dalam MEWS antara lain denyut jantung, tingkat pernapasan,
tekanan darah, dan tingkat kesadaran. Parameter-parameter lain seperti skor
nyeri, karakteristik lochia dan output urin kadang dimasukkan, baik dalam
bentuk skor atau dicatat dalam rekam medis.

Terdapat beberapa table modifikasi untuk pasien hamil diantaranya dalah

sebagai berikut.

Parameter Nilai normal Yellow alert Red alert

fisiologis
Tingkat 10-20 x/menit 21-30 x/menit < 10 atau > 30
pernafasan x/menit
Saturasi oksigen 96-100% < 95%
Suhu tubuh 36.0 - 37,50 C 35-36 atau 37,5-380 < 35 atau > 380 C
C
Tekanan darah 100-139 150-180 atau 90-100 > 160 atau < 90
sistolik mmHg mmHg mmHg
Tekanan darah 50-89 mmHg 90-100 mmHg > 100 mmHg
diastolic
Denyut jantung 50-99 x/menit 100-120 atau 40-50 > 120 atau < 40
x/menit x/menit
Respon Alert Suara Tidak merespon,
neurologis nyeri

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

10
 BAB IV
DOUKMENTASI

1. Lembar observasi Early Warning Sistem (EWS)

2. Lembar observasi Pediatric Early Warning Sistem (PEWS)
3. Lembar observasi Neonatus Early Warning Sistem (NEWS)

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

11
 BAB V
PENUTUP

Dokumen pedoman penilaian EWS terlampir dalam lampiran Peraturan

Direktur Utama ini dan digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan pasien Rumah Sakit Muhammadiyah Mardhatillah.

Ditetapkan di: Randudongkal

Pada tanggal : 20 Dzulqa’dah 1443 H
20 Juni 2022 M

PEDOMAN PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

12