BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien
yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis
mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda
bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status
neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga
mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien
yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal
paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal yang
merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning
system (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan
pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan
demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
B. Pengertian
1. Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang umumnya
digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Skoring
EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian
pasien. (Duncan & McMullan, 2012).
2. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan
keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan
fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat menjadi kode
dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian untuk
mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.
3. Early Warning Score (EWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan
skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan

1
 langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa
(berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini
dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the
National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.
4. Sistem skoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter
fisiologis yaitu:
1) Frekuensi pernapasan/respiratory rate
2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien
yang tujuannya adalah mencegah hilangya nyawa seseorang dan mengurangi dampak
yang lebih parah dari sebelumnya.
5. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan
penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap pasien
anak di rumah sakit.
6. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh)
parameter fisiologis, yaitu:
1) respirasi,
2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran
8) warna kulit
9) nyeri
10) urine

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Sasaran
1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme/protokol yang dijelaskan
dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk implementasi, monitoring dan
revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf
terkait.
2. Direktur dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
semua Kepala Unit/Instalasi,
a.Menyebarkan panduan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab mereka.
b.Mengimplementasikan panduan ini di dalam wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
c.Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk terpenuhinya
panduan ini.
d.Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui panduan ini dan
mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
3. Semua Kepala Unit/Instalasi juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa audit
internal dilaksanakan.
4. Kepala Unit/Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk
implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan bahwa:
a. Semua staf lama dan baru mempunyai akses dan tahu mengenai panduan ini serta
kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan dipantau untuk
kepatuhannya.
5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan bahwa:
a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.
b. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua kebijakan dan SPO
lainnya.
c. Ketidak patuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiplin.
d. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan ketidak patuhan.

3
B. Syarat EWS
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama yaitu:
1. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana pada semua pasien
untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi
perburukan.
2. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang diperlukan,
disesuaikan dengan beratnya penyakit.
C. Komponen EWS
1. Deteksi dini
2. Ketepatan waktu respon
3. Kompetensi
D. Manfaat EWS
1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
E. Instrumen EWS
1. MEWS (Modified Early Warning System)
2. NEWS (National Early Warning Score)
3. PEWS (Pediatric Early Warning Signs)
4. MEOS (Modified Early Obstetric Score)
F. Kapan EWS dilakukan?
EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan
pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:
1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),
2. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat,
3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap.
5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,
6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan penatalaksanaan
pasien paska operasi.

4
7. Pasien dengan penyakit kronis,
8. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas perawat.
10. Pada pasien di Unit Hemodialisa dan rawat jalan lainnya yang akan dirawat inap untuk
menentukan ruang perawatan.
11. Pasien yang akan dipindahkan dari RS Harapan Jayakarta ke rumah sakit lainnya
 EWS dapat dipakai sebagai kriteria untuk meningkatkan frekuensi monitoring, penanganan
maupun dalam hal meminta pertolongan ahli EWS
 RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis agar staf dapat mengenali dan
berespons terhadap perburukan kondisi.
 Beberapa staf klinis diikutsertakan pelatihan
 Perawat harus memeriksa TTV dengan benar, sesuai waktunya dan dicatat di dalam
formulir yang tersedia.
 RS mengembangkan dan menerapkan metoda pendokumentasian kriteria tanda awal
perburukan kondisi pasien dan kapan harus mencari bantuan lanjut
 Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus melakukan tindakan tertentu
sesuai kondisi pasien.
 RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga bagaimana mereka mencari
bantuan pada saat terjadi perburukan kondisi pasien.

5
 BAB IV
TATALAKSANA
Seluruh Staf klinis RS Harapan Jayakarta dilatih menggunakan early warning system
(EWS). Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan early warning system (EWS),
maka membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila
perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS
Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu:
A. National Early Warning System
• NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
• NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
• NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first
responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk
mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

6
 • National Early Warning Score (NEWS)
1.Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien diberikan skor EWS
sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS yang dimaksud.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai
Pernafasan <8 9-11 12-20 21-24 > 25
Saturasi < 91 92-93 94-95 96
oksigen
Penggunaan Ya Tidak
Alat bantu
O2
Suhu < 35 35,1-36,0 36,1- 38,1- > 39,1
38,0 39,0
Tekanan < 90 91-100 101-110 111-219 >220
Darah
Sistolik
Denyut < 40 41-50 51-90 91-110 111-130 >131
Jantung

Tingkat A V, P
Kesadaran atau U

Total
Keterangan:
1 – 4 : rendah
5 – 6 : sedang
˃ 7 : tinggi

7
 2. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Skor Klasifikasi Frekuensi Petugas Respon Klinis

Monitoring
0 Sangat Min 12 jam Perawat Melakukan
Rendah jaga Monitoring
1-4 Rendah Min 4-6 Perawat Melakukan menilai dan mengevaluasi
jam jaga oleh perawat yang kompeten dan
harus memutuskan apakah perlu
meningkatkan frekuensi monitoring.
5-6 Sedang Min 1 jam Perawat Perawat memonitor dan menilai min 1
jaga dan jam dan melapor dokter jaga dan
dokter memperisapkan jika mengalami
jaga perburukan kondisi pasien.
≥7 Tinggi Bad set Tim Perawat, dokter Penanggung jawab
monitor/ Emergensi (DPJP) harus segera memberikan
every time DPJP penilaian darurat oleh Tim emergensi
dan persiapan terjadi transfer pasien ke
area ICU dengan perawatan alat bantu.

B. Pediatric Early Warning System (PEWS)

• PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun)
• PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• PEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
• PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first
responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk
mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
• Tatalaksana:
1.Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS diberikan skor EWS.
Berikut table skor PEWS yang dimaksud.

8
 Keterangan :
0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam
≥ 5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.
2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah
kategori EWS.
3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS
C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)
• MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai 6
minggu setelah melahirkan.
• MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS diberikan skor EWS.
Berikut table skor MEOWS yang dimaksud
Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai
Pernafasan < 12 12-20 21-24 > 25
Saturasi O2 < 92 92-95 >95
Penggunaan Ya Tidak
Alat bantu
O2
Suhu < 35 36,1-37,2 37,5- >37,7
37,7
Tekanan < 90 90-140 141-150 151- >120
Darah 160
Sistolik
Denyut < 40 41-50 61-100 101-110 111- >120
Jantung 120
Nyeri Normal Abnor
mal

Pengeluaran/ Normal Abnor

Lochea mal

9
 Protein Urin + ≥ ++

Tingkat A V, P
Kesadaran atau U
Total
Keterangan :
1-4 : Rendah
5-6 : Sedang
>7 : Tinggi

10
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Sertifikat pelatihan early warning system (EWS) oleh beberapa staf klinis.
2. Dokumentasi sosialisasi early warning system (EWS).
3. SPO pelaksanaan early warning system (EWS).

11