PANDUAN

EARLY WARNING SYSTEM

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN TEMANGGUNG
2019
 eee
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung 56229
Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423
Email: rsud_temanggung@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN TEMANGGUNG

NOMOR 445 / 404 TAHUN 2019

TENTANG
PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

TEMANGGUNG

Menimbang : a. bahwa Early Warning System merupakan system

scoring status fisiologis pasien sehingga apabila
terjadi perburukan dapat segera terdeteksi dan
mendapatkan tindakan sesuai dengan kebutuhan;
b. bahwa EWS secara langsung berperan serta dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit;
c. bahwa berdasarkan poin a dan b di atas perlu
disusun Panduan Early Warning System di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung.
Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1419 tahun
2005 tentang penyelenggaraan Praktek Dokter dan
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang
 Praktek Kedokteran;
6. Undang-undang No. 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Panduan Pelaksanaan Early Warning System
(EWS) di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Temanggung sebagaimana tertuang
dalam Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Panduan Pelaksanaan Early Warning System (EWS)
sebagaimana terinci dalam Lampiran
Keputusan ini harus dijadikan acuan untuk
setiap tenaga kesehatan dalam melakukan
tugasnya;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Temanggung
pada tanggal 16 November 2019
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. TETTY KURNIAWATI Sp.S, M.Kes

Pembina
NIP. 19760401 200312 2 010
PANDUAN PELAKSANAAN EARLY WERNING SYSTEM
DI RUMAH SAKIT SITI MIRIAM
LAWANG
 DAFTAR ISI

BAB 1 DEFINISI ...............................................................................6

BAB 2 RUANG LINGKUP .....................................................................8
BAB 3 TATA LAKSANA .......................................................................9
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 17
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH TEMANGGUNG
NOMOR : 445/404 TAHUN 2019
TANGGAL : 16 NOVEMBER 2016

BAB 1
DEFINISI

Patient Safety (keselamatan pasien) merupakan komponen

dasar dari pelayanan kesehatan yang berkualitas. Prinsip utama
pelayanan kesehatan adalah (First, do no harm). Sehingga program
keselamatan pasien harus menjadi prioritas pengembangan untuk
dapat dilakukan secara optimal di rumah sakit, sehingga upaya-
upaya dalam peningkatan keselamatan pasien harus dilaksanakan
dengan efektif dan efisien.

Gambar : Chain of Survival (langkah-langkah rantai keselamatan,

pengenalan secara dini tanda-tanda kegawatan merupakan
komponen dasar/pertama dari rantai keselamatan pasien.

Kejadian kegawatan medis termasuk henti jantung dapat

terjadi kapan saja dan di mana saja, tidak terbatas kepada pasien,
tetapi dapat terjadi pada keluarga pasien, bahkan karyawan rumah
sakit. Kebijakan rumah sakit dalam penanganan korban dengan henti
jantung tidak terbatas hanya pada respon terhadap korban dengan
henti jantung tetapi juga meliputi strategi pencegahan yang
melibatkan seluruh komponen rumah sakit.
Sistem pengenalan dini penurunan kondisi pasien (early
warning system) adalah komponen pertama dari rantai keselamatan
(“Chain of survival). Sistem pencegahan ini penting mengingat
banyaknya kegagalan rumah sakit dalam mengenali secara dini gejala
dan penurunan kondisi pasien, atau bereaksi lambat untuk mencegah
kejadian henti jantung. Sebagian besar kasus kardiorespirasi arrest
yang terjadi di rumah sakit secara umum didahului dengan periode
penurunan kondisi klinis yang harus secara dini dikenali.
American Heart Association/European Resuscitation Council
tahun 2015 mengharuskan bahwa setiap rumah sakit harus memiliki
sistem respon yang optimal terhadap penurunan kondisi (pasien kritis)
untuk mencegah terjadinya henti jantung baik pada area perawatan
maupun non perawatan. Kementrian kesehatan RI dalam petunjuk
akreditasi rumah sakit juga memberi amanat bahwa pelayanan
resusitasi harus seragam di rumah sakit dan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Diperlukan suatu sistem atau strategi terhadap penurunan
kondisi pasien di rumah sakit, resusitasi secara optimal dan
memastikan bahwa tindakan bantuan hidup dasar dan lanjut
dilakukan secara efektif terhadap pasien dengan kegawatan medis
termasuk kejadian henti jantung. Sistem ini melibatkan sumber daya
manusia yang terlatih, peralatan dan obat-obatan yang lengkap
dengan standar operasional prosedur yang baku, yang disebut dengan
code blue system. Aktivasi code blue system yang ideal harus mampu
memfasilitasi resusitasi pada pasien dengan kegawatan medis dan
kondisi henti jantung dengan respon yang adekuat. Meliputi response
time, standar tim resusitasi, standar peralatan, dan standar
perawatan paska resusitasi.
Early Warning Score (EWS) adalah suatu alat yang dikembangkan
untuk memprediksi penurunan kondisi pasien yang secara rutin
didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah, nadi, kesadaran,
sistem pernapasan dan lain-lain. Dengan pengenalan secara dini
kondisi yang mengancam jiwa diharapkan dapat dilakukan respon yang
sesuai termasuk melakukan assessment ulang secara detail,
meningkatkan monitoring pasien, melapor ke kepala perawat atau
dokter jaga, melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien atau jika
diperlukan aktivasi code blue apabila memenuhi kriteria
pemanggilan. Diharapkan dengan sistem ini kegawatan secara dini
dapat dikenali, dan dapat dilakukan resusitasi segera serta perawatan
pasien sesuai dengan level kegawatannya, apakah dapat dilakukan
perawatan lanjutan di bangsal atau harus dilakukan perawatan di HCU
atau ICU.
Secara umum Early warning di rumah sakit akan meningkatkan
kemampuan petugas kesehatan dalam mengenali tanda kegawatan
dan aktivasi sistem emergency, mempercepat Response time,
meningkatkan kualitas resusitasi dan penatalaksanaan paska
resusitasi, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas pasien kritis di rumah sakit.
 BAB 2
RUANG LINGKUP

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Maternal dan Perinatal
a. Ruang Nifas
b. Ruang Perinatologi
3. Intalasi Gawat Darurat
4. Pasien Rawat Inap
5. Perawat
 BAB 3
TATA LAKSANA

Langkah-langkah Early Warning System di bangsal perawatan.

1) Pada setiap pasien yang dirawat di bangsal perawatan dilakukan

monitoring secara berkala (termasuk 7 parameter klinis pada
pasien dewasa yaitu laju pernapasan, saturasi oksigen,
penggunaan suplementasi O2, tekanan darah sisolik, temperatur,
laju jantung dan kesadaran.) dengan mengisi lembar Early
Warning Scoring System.

2) Lembar monitoring harus juga diisi saat ada keluhan

pasien/laporan keluarga pasien terkait kemungkinan adanya
penurunan kondisi pada pasien

3) Pada pasien yang stabil di bangsal (parameter hijau (skor 0)),

maka monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala setiap 8
jam, adanya perubahan parameter fisiologis dan keluhan pasien
akan selalu di monitor dan di evaluasi

4) Apabila pasien skor 1-4 (resiko rendah), maka respon selanjutnya

adalah, assessment segera oleh perawat jaga (response time
maksimal 5 menit), eskalasi monitoring per 4-6 jam dan eksalasi
perawatan (manajemen nyeri, demam, terapi oksigen dll), jika
diperlukan assessment oleh dokter jaga dan konsultasi ke dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)

5) Apabila skor 5-6 (resiko sedang) jika ya, maka respon selanjutnya
adalah assessment segera oleh dokter jaga bangsal dengan
response time maksimal 15 menit , eskalasi perawatan dan
terapi, dan tingkatkan frekuensi monitoring, minimal setiap 1
jam, konsultasi ke DPJP (pindahkan ke area yang sesuai/area
dengan fasilitas bed side monitor (HCU)).

6) Apabila skor > 7 (resiko tinggi), jika ya, maka respon selanjutnya
adalah lakukan resusitasi dan monitoring secara kontinyu,
panggil segera bantuan perawat jaga dan dokter jaga bangsal,
ambil troli emergency dan jika waktu telah memungkinkan
konsultasikan ke dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

7) Apabila pasien mengalami henti jantung (nadi karotis tidak

 teraba), jika ya lakukan RJP (Resusitasi Jantung dan Paru)
dengan high quality, ambil troli emergency termasuk
defibrilator. Panggil/aktivasi code blue ke nomor telepon 199 .
Penerima telepon mengaktifkan tim code blue terdekat untuk
menuju lokasi (response time maksimal 5 menit).

8) Manajemen paska resusitasi, tentukan Level of care pasien

(LOC), transport ke area yang sesuai

Pasien dengan LOC (0) yaitu pasien dengan kondisi stabil

dilakukan perawatan di bangsal umum.

Pasien dengan LOC (1) yaitu pasien dengan potensial

penurunan kondisi tetapi masih cukup stabil dilakukan
perawatan di bangsal umum dengan pengawasan khusus dari
tim spesialis.

Pasien dengan LOC (2) pasien yang memerlukan observasi

ketat dan intervensi termasuk support untuk single organ
dilakukan perawatan di HCU (High Care Unit)

Pasien dengan LOC (3) yaitu pasien dengan support

pernapasan lanjut atau support pernapasan dasar dengan
sekurang-kurangnya support 2 organ sistem lainnya dilakukan
perawatan di bangsal perawatan intensif.

Pasien dengan problem stadium terminal/DNR (do not

resuscitate) dilakukan perawatan lanjutan di ruang paliatif.

Keterangan:
Penentuan resiko pasien dan aktivasi/assessment termasuk
pemanggilan tim code blue termasuk kegawatan lain yang tidak
tercantum dalam parameter fisiologis di atas (misal low urine output,
chest pain, obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa, kejang dll),
dan keputusan klinis dilakukan oleh tim yang melakukan assessment
pasien.
Gambar: Poster EWS pasien dewasa
 Early Warning Nama: Tanggal Lahir:
Scoring System (dewasa) Jenis Kelamin: L/P
Tanggal:
Jam:
≤5 BLUE ≤5
Laju Respirasi 6-8 3 6-8
/menit 9-11 1 9-11
12-20 0 12-20
21-24 2 21-24
25-34 3 25-34
≥ 35 BLUE ≥ 35

≥ 96 0 ≥ 96
Saturasi O2 94-95 1 94-95
92-93 2 92-93
≤ 91 3 ≤ 91
SuplemenO2 % 2

≥ 220 3 ≥ 220
Tekanan darah 181-220 1 181-220
Sistolik 111-180 0 111-180
(mmHg) 101-110 1 101-110
91-100 2 91-100
71- 90 3 71- 90
≤ 70 BLUE ≤ 70

≥ 140 BLUE ≥ 140

Laju Jantung 131-140 3 131-140
/Menit 111-130 2 111-130
91-110 1 91-110
51-90 0 51-90
41-50 1 41-50
≤ 40 BLUE ≤ 40

Sadar 0 Sadar
Kesadaran Nyeri/ 3 Nyeri/
Verbal Verbal
Unrespon BLUE Unrespon

≤ 35 3 ≤ 35
Temperatur 35.1-36 1 35.1-36
(◦ C) 36.1-38 0 36.1-38
38.1-39 1 38.1-39
≥ 39 2 ≥ 39

TOTAL SKOR

Parameter GDS GDS

tambahan Skor Nyeri Skor Nyeri
yang Urin Output Urin Output
mendukung
SKOR 1-4 (resiko ringan) Assessment segera oleh perawat jaga, respon segera, maks 5 menit, eskalasi perawatan dan
frekuensi monitoring per 4-6 jam, Jika diperlukan assessment oleh dokter jaga bangsal
Assessment segera oleh dokter jaga (respon segera, maks 15 menit), konsultasi DPJP dan
SKOR 5-6 (resiko sedang) spesialis terkait, eksalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan
dengan monitoring yang sesuai (HCU)
SKOR 7 ATAU LEBIH / 1 Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga, maksimal 10 menit, Informasikan
PARAMETER KRITERIA BLUE dan konsultasikan ke DPJP.
(resiko tinggi)
Lakukan RJP oleh petugas/tim primer, aktivasi code blue (199), respon Tim Code Blue
HENTI NAPAS/JANTUNG segera, maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan DPJP

Gambar: Rekam Medis EWS pasien dewasa

 183
4

RESPON RESPON
RESPON
• Terjadi penurunan • Terjadi penurunan
kondisi pasien, panggil kondisi yang signifikan • Lakukan sesusitasi
perawat jaga • Lakukan resusitasi dan jantung dan paru oleh
• Assesment oleh dokter panggil dokter jaga petugas tim primer
jaga bangsal bangsal (respon time 10
• Konsultasi dokter DPJP, menit) • Aktivasi tim code blue
terapi sesuai instruksi • Monitoring secara 199, respon time
• Evaluasi ulang setiap 2 kontinyu (rawat HCU/ maksimal 5 menit
jam atau lebih cepat. PICU/NICU) Konsultasi • Konsultasi ke DPJP
dokter DPJP,

Gambar: Poster EWS pasien Anak

 Early Warning Nama: Tanggal Lahir:
Scoring System (Anak) Jenis Kelamin: L/P

Tanggal:
Jam:
SKOR
Interaksi biasa 0
KEADAAN Somnolen atau rewel tetapi dapat 1
UMUM ditenangkan
Iritabel, tidak dapat ditenangkan 2
Letargi, Gelisah, penurunan respon terhadap 3
nyeri

• Tidak sianosis, ATAU Pengisian kapiler <2 0

KARDIO detik
VASKULAR
• Tampak pucat ATAU Pengisian kapiler 2 1
detik
• Tampak sianotik, ATAU 2
• Pengisian kapiler > 2 detik, ATAU
Takikardi > 20x di atas parameter RR
sesuai usia/mt
• Sianotik dan motlet, ATAU 3
Pengisian kapiler > 5 detik ATAU Takikardi
> 30x di atas parameter RR sesuai usia/mt
ATAU, Bradikardia (sesuai usia)

• Respirasi dalam parameter normal, tidak 0

RESPIRASI terdapat retraksi

• Respirasi >10x di atas parameter RR sesuai 1

usia per menit, ATAU
• Menggunakan otot alat bantu napas, ATAU
Menggunakan FiO2 lebih dari 30%
• Respirasi> 20x di atas parameter RR sesuai 2
usia/menit, ATAU
• Ada retraksi, ATAU Menggunakan FiO2
lebih dari 40%
• Respirasi> 30 di atas parameter normal, 3
atau
• ≥ 5x di bawah RR sesuai usia per menit
dengan retraksi berat ATAU Merintih,
ATAU Menggunakan FiO2 lebih dari 50%

TOTAL SKOR

SKOR 0-2 • Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau
2, Lakukan evaluasi setiap 4 jam, jika diperlukan assessment oleh dokter jaga bangsal
• Ada penurunan kondisi pasien, assessment oleh dokter jaga bangsal, Lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam
SKOR 3-4 atau lebih cepat, Konsultasike DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi.
SKOR 5 atau lebih • Ada perubahan yang signifikan, Lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu, hubungi dokter jaga
bangsal segera, maksimal 10 menit, Informasikan dan Konsultasikanke DPJP

• Lakukan RJP oleh petugas/tim primer, aktivasi code blue (199), respon Tim Code Blue, maksimal 5
HENTI JANTUNG menit, Informasikan dan Konsultasikanke DPJP

Gambar: Rekam Medis EWS pasien Anak

 183
4

RESPON
RESPON
RESPON RESPON
• Assesment segera oleh
perawat jaga, respon • Panggil bantuan perawat
• Panggil bantuan, • Jika terdapat tanda dan jaga atau dokter jaga,
segera maksimal 5 menit
Assesment segera oleh gejala penurunan kondisi • Lakukan RJP
• Eskalasi perawatan dan
perawat jaga dan dokter secara cepat, penurunan • Aktivasi code blue (199)
frekuensi monitoring jaga, respon segera kesadaran, kejang, akral • Resusitasi oleh tim code
• Jika diperlukan maksimal 15 menit dingin, distress blue (respon segera,
assessment oleh dokter • Konsultasi ke DPJP pernapasan dan maksimal 5 menit)
jaga dan konsultasikan
• Eskalasi perawatan dan perdarahan yang massif • Konsultasi ke DPJP
DPJP
monitoring minimum lakukan resusitasi dan
• Jika terdapat gejala tiap 1 jam monitoring secara
eklamsia (nyeri kepala,
• Pertimbangkan kontinyu
gangguan penglihatan
perawatan area dengan • Informasikan dan
dan nyeri abdomen)
monitor yang sesuai konsultasikan ke DPJP
eskalasi perawatn dan
atau HCU • Pindahkan ke area
monitoring lebih dini.
dengan monitoring ketat
(HCU/ ICU)

Gambar: Poster EWS pasien Obstetric

 Modified Early Obstetric Nama: Tanggal Lahir:
WarningScoring Jenis Kelamin: L/P
Tanggal:
Jam:
Laju Respirasi/ >25 3 >25
menit 21-25 2 21-25
12-20 0 12-20
<12 3 <12

>95 0 >95
Saturasi O2 92-95 2 92-95
<92 3 <92
SuplemenO2 % 2

>37.7 3 >37.7
Temperatur 37.3-37.7 2 37.3-37.7
(◦ C) 36.1-37.2 0 36.1-37.2
<36 3 <36

>160 3 >160
Tekanan darah 150-160 2 150-160
Sistolik 140-150 140-150
(mmHg) 0
90-140 90-140
<90 3 <90

Tekanan darah >110 3 >110

diastole 100-110 2 100-110
(mmHg) 90-100 1 90-100
<90 0 <90

Laju detak >120 3 >120

jantung/ menit 110-120 2 110-120
100-110 1 100-110
60-100 0 60-100
50-60 2 50-60
<50 3 <50

Sadar 0 Sadar
Kesadaran Nyeri/ Nyeri/
Verbal/ 3 Verbal/
Unrespond Unrespond

Normal 0 Normal
Nyeri
Abnormal 3 Abnormal

Discharge/ Normal 0 Normal

Lochia Abnormal 3 Abnormal

Proteinuria + 2 Normal
(per hari) ++> 3 Abnormal
TOTAL MEOWS SKOR Total Skor

SKOR 1-4 (resiko ringan)
SKOR 5-6 / SALAH SATU
PARAMETER DENGAN SKOR = 3
(resikosedang)
Assessment segera oleh bidan jaga, respon segera, maks 5 menit, Eskalasi perawatan dan frekuensi
monitoring tiap 4 jam atau lebih cepat, Jika diperlukan assessment oleh dokter jaga bangsal dan
konsultasikan DPJP, Jika terdapat gejala impending eclampsia (nyeri kepala, gangguan penglihatan dan
nyeri ulu hati) eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini
Assessment segera oleh dokter jaga bangsal (respon segera, maksimal 15 menit), Konsultasi DPJP dan
spesialis terkait (contoh anesthesia obstetri), Eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam,
Pertimbangkan perawatan area dengan monitor yang sesuai.

SKOR 7 ATAU LEBIH (resiko Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan jaga, Informasikan dan
tinggi) konsultasikan ke DPJP, pindahkan ke area yang sesuai HCU/ICU

HENTI NAPAS/JANTUNG Lakukan RJP, Aktivasi code blue (199) (respon Tim Code Blue segera, maksimal 5 menit)

Gambar: Rekam Medis EWS pasien obstetric

DAFTAR PUSTAKA

▪ American Heart Association. 2015 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care in :
Circulation 2015
▪ Banerjee, Hargreaves, 2007, A Resuscitation Room Guide, 1 st edition, Oxford
university Press
▪ DeVita, MA, M.D. Hillman, K, M, Bellomo, R, 2006, Medical Emergency Teams
Implementation and Outcome Measurement Springer Science+Business Media,
Inc
▪ European Resuscitation Council (ERC), (2015), Guidelines for
Resuscitation:Executive summary, Resuscitation pp. 1-80
▪ Graves, J. (2007). Code blue manual, Royal Brisbane & Womens Hospital
Service District, Quensland
▪ Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients:
Standard and guideline
▪ ICSI (Institut for Clinical System Improvement) 2011, Health care protocol:
Rapid Response Team, Fourth edition.
▪ Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients:
Standard and guideline
▪ National Early Warning Score (NEWS), 2012 Standardising the assessment of
acute-illness severity in the NHS, Royal College of Physicians, London
▪ Psirides, A, Pedersen A,2015, Proposal for A National New Zealand Early
Warning Score & Vital Sign Chart, Wellington Regional Hospital

Ditetapkan di Temanggung
pada tanggal 16 November 2019
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. TETTY KURNIAWATI Sp.S, M.Kes

Pembina
NIP. 19760401 200312 2 010