NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Datang ke IRD Transportasi ke Rumah Sakit

Tanggal :  Kendaraan pribadi
Jam :  Ambulance
 Lainnya

Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain
Tidak

Alergi : Penanggung jawab biaya:

Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum

Bagian :
 Bedah  Dr.Umum  Bedah Mulut
 Bedah anak  Paru  Kedokteran Forensik
 Bedah saraf  THT  Kesehatan Anak
 Bedah ortopedi  Mata  Urologi
 Obstetri dan ginekologi  Saraf  Gigi dan mulut
 Penyakit dalam  Kulit dan Kelamin  Rehabilitasi medik
 Geriatri  Penyakit Jiwa
 Jantung  Anestesi

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala nyeri:

 Trauma, Penyebab:  Non Trauma, KONDISI
 Kec. Lalu lintas  Kec Rumah tangga Penyebab:
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Gigitan
 Huru-Hara  Kec.Lainnya  Intoksikasi
 Kec. Rumah Tanggal  Bencana Alam Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Lainnya Darurat tidak darurat

PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........

Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Slem sumbatan Partial  Whezzing  Mottling  Eye Movement  Fraktur  Intubasi
 Sumbatan Total  Ronchi  Cyanosis  Reflek Motorik  Parase  O2
 Lain-lain  Retraction  Capilary Refill  Verbal  Plegi  Ecollar
 Nasal Flaring  Paraperesis  Balut/Bi
 Abnormal Position  Obat

 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:

 Realistik  Banyak Mimik  Disforite
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Symtom Lain................................................
 In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Symtom Lain.........................  Symtom Lain..................................

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NO RM :
JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

Tanggal : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
 Nyeri akut (00132)  Manajemen nyeri
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen syok
 Penurunan curah jantung (00029)  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Manajemen lingkungan
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan
 .........................................................................
.........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................  Pulse Oximetri (SpO2)  Irigasi Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigas Telinga
 ...........................................................................  RJP  Ambil Corpal di telinga
 ...........................................................................  Cardioversion/ DC Syok  Ambil Corpal di hidung
 ...........................................................................  Pacemaker Eksternal
 ...........................................................................  Pemasangan CVP Tindakan Obsgyn
 ...........................................................................  Membantu partus
TINDAKAN PENUNJANG Trauma / Bedah  Periksa Gyn
 Cek Lab..............................................................  Cervical Coolar  Dopler, CTG, USG
 Rongen..............................................................  Immobilisasi tulang belakang  Pasang Tampon
 CT Scan..............................................................  Gips  Lain-lain........
 ..........................................................................  Immobilisasi bahu
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka
 Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit luka
 Nebulizer  Balutan
 Pasang Infus  Perawatan luka bakar
 Injeksi/Syiringe Pump  Selang dada/WSD
 Tranfusi Darah
 NGT : ukuran...............
 Bilas Lambung : Oral
 Kondom/dower kateter
 Restrain/ Pengaman
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
 ........................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 ....................................................................................................................... (...............................)
 Tada tangan & Nama lengkap
Rujukan :

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD

 Membaik
 Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM :  Tetap
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Memburuk
 Pindah RS Atas Permintaan:  Kritis
 Dirujuk Ke:  Meninggal
 Masuk RS, di:
 Melarikan Diri DOKTER
 Meninggal

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap