NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KLINIK
PRATAMA
RAWAT INAP
PURI RAHAYU
Datang ke UGD Transportasi ke Klinik
Tanggal :  Kendaraan pribadi
Jam :  Ambulance
 Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
BPJS Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum

Bagian :
 Bedah  Dr.Umum  Bedah Mulut
 Bedah anak  Paru  Kedokteran Forensik
 Bedah saraf  THT  Kesehatan Anak
 Bedah ortopedi  Mata  Urologi
 Obstetri dan ginekologi  Saraf  Gigi dan mulut
 Penyakit dalam  Kulit dan Kelamin  Rehabilitasi medik
 Geriatri  Penyakit Jiwa
 Jantung  Anestesi
Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S:  Nyeri Skala nyeri:
°C
 Trauma, Penyebab:  Non Trauma, KONDISI
 Kec. Lalu lintas  Kec Rumah tangga Penyebab:
 Kec. Kerja  Kekerasan (abuse)  Gigitan
 Huru-Hara  Kec.Lainnya  Intoksikasi
 Kec. Rumah  Bencana Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Tanggal Alam Darurat tidak darurat
 Lainnya

PEMERIKSAAN Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........

AWAL:
Airway & C- Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
Spine  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Bersih  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi
 Slem sumbatan  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
Partial  Retraction  Capilary  Reflek  Plegi  Ecollar
 Sumbatan Total  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 Lain-lain  Abnormal  Verbal  Obat
Position
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)