DINAS KESEHATAN RM
UPT PUSKESMAS PULAU MERBAU
Jalan Tanwirul Ummah No _, Desa Renak Dungun. Kode Pos 28752
Telp.081276180803, Email : pulaumerbaupuskesmas@gmail.com
NAMA PASIEN : TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulans Kendaraan pribadi
Pukul : ............WIT Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya
DIAGNOSIS BANDING :
1.
2.
3.
4. (……………………………………………..)
Petugas Jaga
(.............................................)