PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jalan Sirsak Nomor 1 Jagakarsa Telepon 021-7864707 Faks. 021-7864707
E-mail : puskesmas.jagakarsa@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12620

NAMA PASIEN : TEMPAT /TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :

HUB. DGN KK : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN NO . BPJS :

ALAMAT :
ASESMEN GAWAT DARURAT
Datang ke Puskesmas Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga  Kendaraan pribadi
Pukul : ............WIB  Angkutan umum
 Lainnya
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum
 Nyeri
Vital Sign: SpO2 Skala nyeri: ……….……. (0-10)
S:…………..oC
TD:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt :…….% Lokasi………………………………
Durasi………………………….….
Non Trauma,  Obstetri KONDISI
Trauma, Penyebab: Penyebab:
 Kec. Lalu lintas  Gigitan
 Kec. Kerja  Intoksikasi
 Huru-Hara  Bencana Alam
 Kec Rumah tangga  lainnya Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Kekerasan (abuse) Darurat tidak darurat
 Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure:
 Sumbatan  Henti  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan
 Bebas Napas  Nadi tidak teraba Eye  Fraktur
 Ancaman  Bradipnoe  Akral dingin Movement  Paresis
 Sianosis  Nadi teraba lemah Reflek  Plegi
 Takipnoe  Bradikardia Motorik
 Mengi  Takikardia Verbal
 Normal  Pucat
 Capilary Refill
>2detik

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

F-JG-UKP-Y24-01.R.00
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jalan Sirsak Nomor 1 Jagakarsa Telepon 021-7864707 Faks. 021-7864707
E-mail : puskesmas.jagakarsa@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12620

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala
 In Apropiate Lain................................
Isi Pikir:
 Waham Progresi Pikir:
 Halusinasi  Banyak Bicara
 Gejala Lain.........................  Sedikit bicara
 Gejala
Lain...............................

RISIKO JATUH :
Risiko Rendah / Risiko Tinggi / Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS BANDING :

JAM TINDAKAN
Dokter,

(…………………………………..)

F-JG-UKP-Y24-01.R.00