Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan Umum
1.
2.
3.
4. (……………………………………………..)
Rujukan :
TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD
Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./………….. Membaik
Pulang Paksa / menolak Tindakan Tetap
Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB Memburuk
Masuk Rawat Inap di Ruang: Kritis
Melarikan Diri Meninggal
Meninggal
Petugas
(.............................................)