KLINIK UTAMA No RM : RM

SIDOMARI MEDIKA Nama :.....................................

Tgl Lahir :.....................................
03
Jalan Raya Silado Rt 03/01, Sumbang, Banyumas.
Telp. 082322860990 Email sidomarimedika@gmail.com JK : L/P IGD

ASESMEN AWAL IGD

Diisi oleh Perawat
Triase: P1 P2 P3 P4
Transportasi ke IGD Rujukan: Pembiayaan
 Kendaraan pribadi Ya, dari ......................................................  Umum
Jam :  Ambulance Tidak/Datang Sendiri  BPJS
 Lainnya  Lain2:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama Tanda Vital
GCS:
KU/Kes:
TD mmHg; N x/m
0
RR x/m; S C
PENGKAJIAN PRIMER
BREATHING CIRCULATION DISABILITY
 Bebas  Spontan Nadi: Kuat Lemah Respon:
 Gargling  Takipneu CRT : < 2’ > 2’ Alert Pain Verbal Unresponse
 Stridor  Dispneu Warna Kulit : Normal Pucat Pupil:
 Wheezing  Apneu Ikterik Isokor Anisokor Pinpoint Midriasis
 Ronchi Refleks Motorik: _______ / ______
GCS: E ___/ M ____/ V ____
PENGKAJIAN SEKUNDER
 Nyeri  Luka Bakar Lokasi nyeri : ........................................................................................
 Keterbatasan gerak  Luka gigitan Skor nyeri : .........................................................................................
 Deformitas  Luka tusuk
 Abrasi  Laserasi
 Laserasi  Lainnya ....................
 Kontusio
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI
 Bersihan Jalan nafas tidak efektif  Manajemen jalan nafas
 Pola nafas tidak efektif  Manajemen nyeri
 Kerusakan pertukaran gas  Manajemen hipertermi
 Nyeri akut  Manajemen cairan
 Hipertermia  Manajemen aktifitas
 Gangguan volume cairan  Monitoring TTV
 Kerusakan intergritas kulit  Manajemen lingkungan
 Ketidakseimbangan nutrisi  ………………........................................................................
 Intoleransi aktivitas
 Penurunan curah jantung
 ……..................................................................................

Diisi Oleh Dokter

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang RPD/RPK/Alergi

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : E....... M...... V...... BB/TB :………………………
Vital Sign: TD ................mmHg; Nadi .......... x/m; RR......... kali/menit Suhu ....... ºC SpO2 ........%
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Thorax :
Pulmo :
Cor :
Abdomen:
Genitalia & Anus :
Ekstremitas :
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN / STATUS LOKALIS
______________________________________________________________________________________________________________
 KLINIK UTAMA No RM : RM
SIDOMARI MEDIKA Nama :.....................................
Tgl Lahir :.....................................
03
Jalan Raya Silado Rt 03/01, Sumbang, Banyumas.
Telp. 082322860990 Email sidomarimedika@gmail.com JK : L/P IGD

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Radiologi Lain-lain (EKG, dsb)

DIAGNOSA
Diagnosa Utama:
Diagnosa Banding/Penyerta :

TATALAKSANA & KONSULTASI

TINDAK LANJUT
 Rawat Inap, DPJP................................................................................................................... Jam:................
 Dipulangkan, Saran ....................................................... Nama dan Tandatangan Dokter
 Pulang Paksa / APS
 Rujuk ke: .......................................................................
 Meninggal (...................................)
Diisi oleh Perawat
OBSERVASI TINDAKAN
TANDA VITAL PEMBERIAN OBAT
Jam TD N RR S GCS Paraf Nama Dosis Cara Waktu Paraf

OBSERVASI CAIRAN
MASUK KELUAR
Jam Cairan No Botol Oral/NGT Paraf Drain NGT Urine BAB Paraf

PEMANTAUAN KEPERAWATAN
Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(.......................................)