PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Lintas Kepahiang - Bengkulu Desa Tebat Monok Telepon (0732) 391425 - Faximilie (0732) 391144
K E P A H I A N G 39172

Nama :

FORMULIR TRIAGE Tanggal Lahir :

No. RM :

Hari, tanggal, Jam datang Cara Datang Penyebab Kejadian

Rujukan :  Tidak  Ya ……………………………………..
T  Sendiri  Ambulance  Trauma  Non Trauma
 Lain-lain ……………………………… Dokumen Rujukan :  Laboratorium ……………………
……………………  Radiologi …………….  Lain ………………………………
Keluhan Utama:
Prehospital  Tidak ada  O2, Obat ………………….
 Ecolar  Intubasi  Resusilasi Jantung Paru
 Balut/Bidai  Lain ………………………………………………
TES GCS SKOR Lain
Respon membuka mata (E) :
TD : / mmHg RR : x/Menit Nadi : /Menit
TANDA-TANDA Respon verbal (V) :
VITAL o
Respon Motorik (M) :
SPO2 : % Suhu : C TB/PB : Cm BB : Kg
Total
TRIAGE PRIMER TRIAGE SEKUNDER
PEMERIKSAAN P1 P2 P3 P0
ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5 DOA
o Sumbatan total o Terintubasi
Jalan Napas o Sumbatan Parsial
o Ancaman o Paten o Negatif
Airway (gurgling, snoring,
stridor)
o Henti napas o Distras pernapasan o Distres pernapasan
o Distres sedang : (RR>32 ringan (RR 24 - 32 x/mnt)
pernapasan berat x/mnit) o Wheezing
(RR<10x/m/ o Wheezing
Pernapasan RR>40x/m Neonatus
o Frekuensi napas normal o Negatif
Breathing Neonatus o RR > 60 / < 80 x/mnt
Neonatus o RR < 40 / > 80 x/mnt o Sianosis hilang dengan
o Henti napas o Sianosis sepiral, oksigen
menetap dengan
oksigen
o Henti Jantung o Gangguan o Gangguan Hemodinamik
o Nadi tidak teraba Hemodinamik ringan ringan
o Pendarahan tidak o Nadi teraba lemah o Nadi 120 - 150 x/mnt o Nadi kuat
Sirkulasi
terkontrol o < 50 Nadi > 150 x/mnt Neonatus o Negatif
Circulation
Neonatus Neonatus o Nadi > 150 - x/mnt o Frekuensi nadi normal
o Henti Jantung o Nadi <100 x/mnt o Suhu < 36,5
o Nadi < 60 x/mnt o Pucat CRT > 3 o Pucat CRT 2
o 7 - 9 Somnolen o Kejang o 14 - 15 Composmentis
Kesadaran
o 5 - 6 Sopor o 15 Composmentis
Disability o 10 - 11 Delirium o 12 - 13 Apatis
o 3 - 4 Coma

Eksposur o Paraparesis o Parese o Plegi ○ Pendarahan o Tidak ada kelainan

o Nyeri Berat ○ Nyeri o Fraktur ○ Nyeri

Nyeri o Tidak nyeri - ringan
dada sedang
o Percobaan / o Resiko mencederai o Cemas/takut/sedih
Status
Resiko bunuh diri orang lain / lingkungan depresi o Stabil/tenang
Psikologis
o Marah
o BVM/ Ventilator ○Intubasi ○Kontrol o Laboraotirum (darah/urin) ○ Obat injeksi/Nebu
pendarahan mayor o EKG/USG/RD/CT/MRI ○ Konsul Spesialis
Prediksi sumber o Kardioversi emergensi ○obat-obatan o Infus untuk dehidrasi ○ Prosedur o Tidak perlu
daya dibutuhkan emergensi kompleks/simpel
o Resusitasi Cairan ○prosedur
kompleks/simpel
Up Triage/
Lain-lain
Resiko penularan o Tidak ada ○ Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease ○ Lain-lain : ……………………………………………………………………….
Infeksi o Batuk ≥ 2 Minggu, demam, sesak, riwayat travelling ke negara endemik penyakit menular
Kewaspadaan
o Tidak ada ○ Udara / Airborne ○ Kontak ○ Droplet ○ Kontak dari droplet ○ Lain-lain : ………………………………………………
penularan infeksi
DISPOSISI PASIEN Petugas Triage Tim zona prioritas Tanda tangan
Dokter/Perawat Dokter
…………………………… ………………………………
    Tanggal, jam : …….
Perawat
………………………………
o Anak ○ Ponek ○ Isolasi ○ Dekontaminasi ○
…………………………………
……………………………… …………..