DRM LEMBAR KE ..12..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

UPTD PUSKESMAS................................
Jl.....................No...........Kode Pos...................Telp.........................
DOKUMEN NO RM : NO KARTU :
REKAM MEDIS JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI PEREMPUAN TGL LAHIR/UMUR :
BENCANA / NAMA PASIEN :
KEJADIAN ALAMAT PASIEN : (MENURUT KTP)
STATUS KEPESERTAAN: UMUM JKN ASURANSI LAINNYA ........ FASKES LUAR

JENIS KEJADIAN DOKUMEN RAHASIA

. BENCANA CEDERA KECELAKAAN LAIN –LAIN
banjir tsunami tumpul keracunan .........................................................
tanah longsor badai tajam tenggelam ........................................................
gunung meletus ................... peluru afiksia ........................................................
gempa bumi bakar .......................

Rujukan : Tanggal Jam Lokasi ditemukan Keterangan :

ya Rs Dokter Perawat Ranap
Ditemukan : ditemukan:
tidak Puskesmas Bidan Rj Lain - Lain

STATUS LOKALIS ALERGI :

PEMERIKSAAN FISIK : PEMERIKSAAN AWAL :

Vital sign : T mm/hg PUPIL : ISOKOR/ANISOKOR
REFLEK CAHAYA : ................../.........
N: x/menit AIRWAY & C.SPINE :
R: x/menit bersih
slem sumbatan partial
S: °C sumbatan total
BB : TB : lain – lain
Kanan kiri kiri Kanan BREATHING
NYERI : YA TIDAK normal
wheezing
SKALA NYERI : BERAT /SEDANG/RINGAN ronchi
retraction
Depan Belakang PEMERIKSAAN PSIKIATRI : nasal faring
abnormal position
CIRCULATION
pallor
ANAMNESIS : mottling
KONDISI : cyanosis
capillary refill
DISABILITY GCS
eye movement
P1 GAWAT DARURAT reflek motorik
verbal
DIAGNOSIS :
EKSPOSURE
P2 GAWAT TIDAK perdarahan
DARURAT fraktur
TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN: parase
plegi
P3 TIDAK GAWAT paraperesis
PREHOSPITAL
DAN TIDAK DARURAT RJP ecollar
Intubasi balut/bidai
O2 obat
TINDAKAN : P4 MENINGGAL

TINDAKAN LANJUTAN: PETUGAS

Dipulangkan Dirujuk ke ..................................................................
Diijinkan ................................................................................... PSC/Medis/Paramedis
APS Nama Pengantar : ......................................................
LARI ...................................................................................
Dirawat di RS lapangan TRANSPORTASI : ttd
Meninggal : tgl............ jam........ ambulance mobil lain Nama terang

Nama :
IDENTITAS
Umur :
PENEMU / Jenis Kelamin :
PELAPOR Alamat : ttd
No. Telp/HP : Nama terang
Nama Petugas :
FASKES Ttd dan nama terang
Jabatan :
RUJUK Nama Faskes :
/FKTL Alamat Faskes : ttd
No Telp /HP : Nama terang
*) LEMBAR 1 : UNTUK PASIEN *) LEMBAR 2 : UNTUK RUJUKAN / FASKES/FKTL RUJUKAN *) LEMBAR 3 : UNTUK ARSIP
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS BENCANA /KEJADIAN

1. Kode lembaran dokumen rekam medis

2. kop puskesmas/ dinas kesehatan kabupaten sukoharjo di lembar dokumen rekam medis
3. no rm: diisi nomer rekam medis pasien 8 digit
4. status kepesertaan: dipilih dengan centang (√) pilihan: JKN, UMUM, Lainnya
5. jenis kelamin : dipilih dengan dicentang (√) pilihan : laki – laki , perempuan
6. tanggal lahir/umur: diisikan tanal bulan tahun lahir atau umur jika tidak mengetahui
7. nama : diisi nama lengkap pasien
8. alamat pasien (menurut KTP) : diisikan alamta pasien sesuai KTP lengkap
9. jenis kejadian : dipilih dengan centang (√) bencana pilihan (banjir, tanah lonsor, gunung meletus, gempa bumi, tsunami, badai, lain lain/diisikan sendiri),
cedera kecelakaan pilihan ( terkena benda tumpul, tajam, peluru, bakar, keracunan, tenggelam, asfiksia, lain lain/diisikan sendiri), lain – lain diisikan sendiri
selain pilihan cedera dan gempa)
10. rujukan: berisi pasien akan dirujuk atu ditangani ditempat dipilih dengan centang(√) ya berlanjut pada kolom keterangan dan tidak berarti ditanani ditempat
11. keterangan: rujukan pasien ke diisikan dengan centang (√) dipilih : RS, PUSKESMAS, DOKTER, BIDAN, PERAWAT, RJ, RANAP, LAIN –LAIN
12. Tanggal ditemukan : diisikan hari dan tanggal ketika kejadian/ditemukan
13. Jam ditemukan : diisikan jam pada saat kejadian/ditemukan
14. Lokasi ditemukan : diisikan lokasi / tempat ditemukan
15. Status Lokalis : di tandai bagian tubuh tempat luka/cedera
16. Alergi : diisikan alergi pasien baik obat ataupun makanan
17. Pemeriksaan fisik : diisikan sesuai kondisi pemeriksaan pada pasien sesuai pengisian
18. Nyeri : dipilih dengan centang (√) dengan ya dan tidak
19. Skala nyeri : diisikan dengan dilingkari tingkatan nyeri pilihan : ringan, sedang, berat
20. Pemeriksaan psikiatri : diisikan kondisi psikiatri/ kejiwaan pasien
21. Pemeriksaaan Awal : berisikan meliputi ,
a. Pupil : diisikan dengan melingkari pilihan: anisokor, isokor
b. Reflek cahaya : diisikan sesuai kondisi pasien
c. Airway dan c.spine : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; bersih, slem sumbatan partial, sumbatan total, lain – lain
d. Breathing : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; normal, wheezing, ronbchi, retraction, nasal faring, abnormal position
e. Circulation : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; pallor, mottlin, cyanosis, capillary refill
f. Disability GCS : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; eye movement, reflek motorik, verbal
g. Eksposure : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; perdarahan, fraktur, parase, plegi, paraperesis
h. Prehospital : diisikan dengan centang (√) pada pilihan; RJP, intubasi, oksigen, ecollar, blut/bidai, obat
22. Kondisi : diisikan dengan centang (√) pada pilihan :
a. P1 gawat darurat
b. P2 gawat tidak darurat
c. P3 tidak gawat dan tidak darurat
d. P4 meninggal
23. Tindakan Lanjutan : diisikan pilihan centang (√) ;
a. Dipulangkan: diisikan dengan centang (√) pada pilihan; diijinkan, APS, lari
b. Dirawat di RS lapangan : pasien dirawat di rumah sakit diisikan
c. Meninggal , diisikan tanggal dan jam pasien meninggal
d. Dirujuk ke , pasien dirujuk diantar oleh, diisikan nama petugas pengantar
e. Transportasi ,pasien diantar diisikan dengan centang (√) pilihan; ambulance, mobil, lain - lain
24. Dokter DPJP : Diisikan dokter DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dibubuhi tanda tangan dan nama terang serta gelar
25. Petugas PSC /paramedis : diisikan petuas para medis/ petuGas PSC yang menangani dengan dibubuhi tanda tangan dan nama terang
26. Identitas penemu/pelapor : diisikan nama, umur, jenis kelamin, alamat, no telp/HP dari penemu/pelapor dibubuhi tanda tangan dan nama terang
27. Faskes rujuk /FKTL : diisikan nama petugas, jabatan, nama faskes, alamat faskes, no telp /HP faskes dibubuhi tanda tangan dan nama terang
28. Catatan Lembaran : dibuat rankap 3 meliputi ;
a. Lembar 1 : untuk pasien
b. Lembar 2 : untuk rujukan/faskes/FKTL rujukan
c. Lembar 3 : untuk arsip