1

2.1.4 Pelaksana dan Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi rumah sakit di Indonesia adalah suatu program yang
dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (KARS), sebuah
lembaga independen yang dibentuk oleh Departemen Kesehatan Republik
Indonesia untuk menyusun standar akreditasi, melakukan proses akreditasi dan
memberikan sertifikat akreditasi kepada rumah sakit-rumah sakit yang telah
memenuhi persyaratan standar akreditasi. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Indonesia (KARS) menganut sistem standar terbuka. Artinya, persyaratan-
persyaratan mutu rumah sakit dapat diketahui oleh semua orang dan dapat
diterapkan oleh semua rumah sakit, akan tetapi hanya Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) yang dapat memberikan sertifikat akreditasi.
Rumah sakit yang akan menjalani survey akreditasi untuk pertama kali
diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 4 (empat) bulan
bukti sudah mematuhi standar, sedangkan untuk rumah sakit yang akan menjalani
survei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12
(dua belas) bulan. Dalam melakukan survei akreditasi rumah sakit, surveyor akan
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar melalui mekanisme sebagai
berikut :
1. Menerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari
pelaksanaan standar.
2. Melakukan pengamatan pelayanan, kegiatan, fasilitas, sarana dan prasarana
dan lingkungan rumah sakit.
3. Melakukan telaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan
membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah
sakit secara operasional.
Pelaksanaan survei dilakukan menggunakan metoda telusur untuk
mengikuti contoh dari pengalaman pasien yang memperoleh pelayanan di rumah
sakit serta melakukan evaluasi komponen dan sistem pelayanan. Adapun langkah-
langkah pelaksanaan survei adalah sebagai berikut :
1. Pembukaan pertemuan
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs.
 2

3. Perencanaan survei.
4. Telaah dokumen.
5. Verifikasi dan masukan.
6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).
7. Kunjungan ke area pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur.
8. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/di luar rencana, karena ada temuan).
9. Telaah dari lingkungan, bangunan, sarana dan prasarana.
10. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang).
11. Persiapan surveior membuat laporan.
12. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference).

2.1.5 Pelaporan, Keputusan Hasil Survei dan Publikasi Akreditasi Rumah

Sakit
Setelah survei dilakukan, maka surveior akan membuat laporan dengan
format yang sudah ditetapkan KARS. Laporan akan dikirim dengan e-mail ke
KARS paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan. Beberapa hal yang
akan dilaporkan adalah sebagai berikut:
1. Hasil penilaian untuk masing-masing bab dan capaiannya.
2. Rekomendasi per elemen penilaian yang skor kurang dari 10
3. Formulir pendukung yang telah diisi
Laporan hasil survei akreditasi akan ditelaah oleh Tim Penilai yang
dibentuk oleh Ketua KARS. Berdasarkan hasil telaah, Tim penilai mengusulkan
status survei akreditasi kepada Ketua KARS dan kemudian Ketua KARS
menerbitkan sertifikat kelulusan akreditasi berdasarkan usulan dari Tim Penilai.
Keputusan akhir akreditasi diberikan berdasar kepatuhan rumah sakit
melaksanakan standar akreditasi. Rumah sakit tidak menerima hasil akhir dalam
skor angka sebagai bagian dari keputusan akhir. Jika rumah sakit berhasil
memenuhi ketentuan, maka Akreditasi akan diberikan. Keputusan ini
menunjukkan bahwa rumah sakit sudah mematuhi semua standar pada saat
dilakukan survei setempat (on-site survei).
Berdasarkan hasil rekomendasi survei, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) akan mewajibkan rumah sakit membuat Perencanaan Perbaikan Strategis
 3

(PPS) yang harus dikirimkan ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit paling lambat 2
(dua) minggu setelah rekomendasi diterima oleh rumah sakit. Setelah
pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit, KARS akan mengirimkan
kuesioner evaluasi pelaksanaan survei (angket survei) yang harus diisi oleh
rumah sakit dan dikirimkan kembali ke KARS. Adapun ketentuan hasil survey
adalah sebagai berikut:
1. Lulus Akreditasi
a. Kriteria kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu:
Akreditasi Tingkat Dasar
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila nilai masing-masing 4
bab dasar (SKP, HPK, PPK, PMKP) minimal 80 %, bab lainnya nilai
kurang dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.
Akreditasi Tingkat Madya
RS mendapat sertifikat tingkat madya bila nilai masing-masing 4 bab
dasar dan 4 bab lainnya minimal 80 % dan 7 bab lainnya nilai kurang dari
80 % tetapi masih diatas 20 %.
Akreditasi Tingkat Utama
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila nilai masing-masing 4
bab dasar dan 8 bab lainnya minimal 80 % dan 3 bab lainnya nilai kurang
dari 80 % tetapi masih diatas 20 %.
Akreditasi Tingkat Paripurna
RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila setiap bab dari
standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80 %.
b. Bila rumah sakit belum terakreditasi paripurna, maka untuk akreditasi
selanjutnya (akreditasi ulang 3 tahun lagi) harus terjadi peningkatan status
akreditasi. Misalnya, pada waktu akreditasi pertama rumah sakit
mendapat status akreditasi tingkat dasar, maka pada waktu akreditasi
kedua status akreditasinya minimal harus tingkat madya.
2. Diberikan kesempatan perbaikan/re-survei/remedial
a. Tujuan dari re-survei adalah untuk perbaikan hasil survei pada rumah
sakit yang mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar, madya dan utama
b. Ketentuan re-survei (remedial) sebagai berikut :
 4

diajukan oleh rumah sakit dengan biaya ditanggung oleh rumah sakit.
Re-survei (remedial) dapat diajukan pada bab yang nilainya diatas 60 %.
Re-survei (remedial) dilakukan 3 6 bulan setelah survei dilakukan
Surveior akan ditunjuk oleh KARS, jumlah surveior dan jumlah hari
survei tergantung besar kecilnya rumah sakit dan banyaknya bab yang
dilakukan re-survei.
3. Tidak Lulus
4 Bab dasar dibawah 80%
Dan atau ada bab 11 lain dibawah 20%.
Rumah sakit dapat mengajukan akreditasi secepat-cepatnya 1 tahun,
selambat-lambatnya 3 tahun.
Rumah Sakit TIDAK diberi kesempatan remedial
Rumah sakit yang telah menerima pemberitahuan tentang keputusan
akreditasi selanjutnya dapat mempublikasikan pencapaian akreditasi ini kepada
masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber
rujukan rumah sakit. Untuk keperluan publikasi, rumah sakit dapat menggunakan
logo dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Informasi tentang status akreditasi akan dimuat di Web site Komisi
Akreditasi Rumah Sakit yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui
lokasi rumah sakit dan status akreditasinya. Setiap hasil keputusan status
akreditasi rumah sakit oleh KARS akan dilaporkan ke Kementerian Kesehatan
untuk di publikasikan sesuai ketentuan berlaku.
 5

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Definisi Rekam Medis
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 Ayat (1), rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sesuai dengan UU Praktik Kedokteran No. 29 Pasal 46 ayat (1) Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/
1989, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatatn dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.

2.2.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menciptakan tertib administrasi dalam
rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit karena rekam medis mengolah informasi dari
pasien untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

2.2.3 Manfaat/ Kegunaan Rekam Medis

John. R. Mc Gibony seperti yang dikutip oleh Riskina (2007)
mengungkapkan manfaat atau kegunaan rekam medis dapat dilihat dari berbagai
aspek yang dikenal dengan ALFRED aspect, yaitu:
a) Aspek Administrasi (Administration Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Hukum (Legal Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
 6

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
c) Aspek Keuangan (Financial Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
d) Aspek Penelitian (Research Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e) Aspek Pendidikan (Education Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai referensi/ bahan pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
f) Aspek Dokumentasi (Documentation Aspect)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Lebih rinci lagi rekam medis juga berguna bagi dokter, perawat yang
merawat pasien, dan bagi rumah sakit itu sendiri seperti berikut:
1. Kegunaan rekam medis bagi dokter:
a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarganya,
mencatat hasil pemeriksaan penunjang rekam medis seperti laboratorium,
radiologi, diagnostic, EKG, EEG, tindakan-tindakan khusus seperti biopsi,
operasi, lumbal punksi, endoskopi, dan sebagainya guna menetapkan
diagnosis dan langkah-langkah pengobatan selanjutnya;
b. Sebagai bahan penelitian dokter untuk memajukan ilmu kedokteran;
c. Sebagai sarana pencatatan terapi yang diberikan serta perkembangan
 7

pengobatan, untuk menentukan langkah-langkah selanjutnya;

d. Sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, misalnya untuk
mencatat instruksi kepada perawat atau petugas kesehatan lainnya, dan
sebagai sarana pencatatan konsultasi antara tenaga medis.
2. Kegunaan rekam media bagi perawat:
a. Sebagai saranan pencatatan pelaksanaan pekerjaan yang telah
diinstruksikan oleh dokter kepada perawat yang bersangkutan;
b. Sebagai sarana monitoring keadaan pasien, misalnya suhu, nadi,
pernapasan dan sebagainya;
c. Sebagai sarana pencatatan asuhan keperawatan yang telah diberikan, mulai
dari diagnosis keperawatan, sampai kepada tindakan keperawatan dan
tindaklanjutnya.
3. Kegunaan rekam medis bagi rumah sakit:
a. Rekam medis merupakan sumber data yang baik untuk mengukur mutu
rumah sakit, misalnya untuk menghitung LOS (Length of Stay), BOR (Bed
Occupancy Rate), TOI (Turn Over Index) dan indikator lainnya;
b. Tenaga kesehatan yang melayani pasien, seperti dokter, perawat dan dokter
konsultan, mendapatkan informasi yang lengkap dan terintegrasi dari setiap
pasien yang ditanganinya;
c. Merupakan sumber kasus untuk pendidikan dan pengembangan dokter dan
perawat di rumah sakit;
d. Sumber informasi untuk klaim pembayaran pada pihak ketiga;
e. Sebagai data otentik di pengadilan bila rumah sakit terlibat dalam masalah
hukum.

2.2.4 Kepemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap kepemilikan rekam medis oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang
diberikan oleh instansi pelayanan kesehatan kepada pasien. Bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usaha dalam
 8

penyembuhan pasien. Isi rekam medis juga akan menunjukkan baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan oleh instansi pelayanan kesehatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien (Permenkes RI
No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989) antara lain:
1. Rekam medis tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit kecuali atas perintah
pengadilan;
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien;
3. Petugas rekam medis betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi rekam medis;
4. Petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas rekam medis maupun tata cara pengolahan
berkas secara terperinci, agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dengan demikian terlihat jelas bahwa isi rekam medis adalah milik pasien,
tetapi bukan berarti pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medisnya pulang. Pemahaman pasien terhadap isi rekam medisnya tergantung
pada kesanggupan pasien untuk mendengat informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Sedangkan resume medis yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit dapat difotocopy dan dilegalisir serta
diteruskan kepada dokter rujukan apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci, tentunya atas ijin pimpinan
rumah sakit dan sepengetahuan kepala rekam medis. Harus diingat bahwa rumah
sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

2.2.5 Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis dapat
dikategorikan dalam dua kategori, yaitu:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
 9

Merupakan laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis

sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan
kepenyakitan kepada pasien atau keluarga pasien menjadi tanggung jawab
dokter yang merawatnya, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah perihal
identitas pasien serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Namun, ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitahuan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang yang terpandang
di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi. Hal ini
semata-mata dilakukan demi ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan
rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin mengganggu.
Permenkes RI No. 749a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989 dalam bab III pasal II
menjelaskan dengan tegas bahwa Rekam Medis merupakan berkas yang wajib
dijaga kerahasiaannya, sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan bahwa
pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien, pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan
perundangan-undangan.

2.2.6 Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit

Kelengkapan rekam medis meruipakan unsur pokok dalam penilaian
akreditasi rumah sakit. Melalui penelusuran berkas rekam medis, kepatuhan
rumah sakit dan staf yang bertugas akan standar akreditasi yang telah ditetapkan
dapat dinilai.
Beberapa standar yang akan dinilai berkaitan dengan rekam medis dalam
akreditasi rumah sakit berjumlah 10 standar dengan 41 elemen penilaian, sebagai
berikut:
1. Standar MKI.19
Rumah sakit membuat/ memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk
 10

setiap pasien yang menjalani asesmen/ pemeriksaan (assessed) atau diobati.

Elemen Penilaian MKI.19:
a. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau
diobati oleh rumah sakit.
b. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi
pasien yang unik/ khas menandai pasien atau metode lain yang efektif.
2. Standar MKI.19.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai/ cukup untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/ dasar pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian MKI.19.1:
a. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh RS.
b. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien.
c. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis.
d. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk member
justifikasi pelayanan dan pengobatan.
e. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan.
3. Standar MKI.19.1.1
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/
mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan,
kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.19.1.1:
a. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan.
b. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri.
c. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat
dipulangkan.
d. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan.
 11

4. Standar MKI.19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi
rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Elemen Penilaian MKI.19.2:
a. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur
dalam kebijakan rumah sakit.
b. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
c. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/
kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien.
d. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi
atau ditulis ulang.
e. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
f. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi
yang mempunyai akses ke rekam medis pasien.
5. Standar MKI.19.3
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas
penulisnya.
Elemen Penilaian MKI.19.3:
a. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi.
b. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
c. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/ jam pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi.
6. Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara regular
melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
Elemen Penilaian MKI.19.4:
a. Rekam medis pasien direview secara regular/ teratur.
b. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif.
c. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis
pasien.
 12

d. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan

berkas rekam medis.
e. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review.
f. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang dimasukkan dalam proses review.
g. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu
rumah sakit.
7. Standar MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit, dan program manajemen mutu.
Elemen Penilaian MKI.20:
a. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
b. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.
c. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/
mutu.
8. Standar MKI.20.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan
untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta
agen/ badan/ pihak di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian MKI.20.1:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam
merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna.
b. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga diluar
rumah sakit.
9. Standar MKI.20.2
Rumah sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal.
Elemen Penilaian MKI.20.2:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan
informasi dari data base eksternal.
 13

b. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base

eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/
referensi dari data base eskternal.
d. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan
data base eskternal.
10. Standar MKI.21
Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung
jawab. Informasi demikian termasuk literature ilmiah dan manajemen,
pedoman praktek klinis, temuan penelitian, dan metode pendidikan, internet,
materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi
semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi informasi terkini.
Elemen Penilaian MKI.21:
a. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan
pasien.
b. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan
klinik.
c. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
d. Informasi professional terkini dan informasi lain untuk mendukung
manajemen.
e. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan
pengguna.

2.2.7 Penilaian Standar Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit

Penilaian suatu standar dalam akreditasi rumah sakit dilaksanakan melalui
penilaian terpenuhinya elemen penilaian (EP) yang akan menghasilkan nilai
persentase bagi standar tersebut. Penilaian suatu elemen penilaian (EP) dinyatakan
sebagai berikut:
a. Tercapai Penuh (TP) diberikan skor 10, dengan ketentuan:
1. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari
minimal 5 telusur pasien/ pimpinan/ staf.
 14

2. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.
3. Data mundur tercapai penuh adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang
b. Tercapai Sebagian (TS) diberikan skor 5, dengan ketentuan:
1. Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang
dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.
2. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area/ unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan.
3. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap.
4. Kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat
dipertahankan.
5. Data mundur tercapai sebagian adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur.
Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.
c. Tidak Tercapai (TT) diberikan skor 0, dengan ketentuan:
1. Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan
dokumen.
2. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area/ unit kerja dimana harus
dilaksanakan.
3. Regulasi tidak dilaksanakan.
4. Kebijakan/ proses tidak dilaksanakan.
5. Data mundur tidak tercapai adalah sebagai berikut:
Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur.
Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur.
d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD), tidak masuk dalam proses penilaian dan
perhitungan. Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah
sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi rumah
sakit tidak melakukan riset.
Adapun ketentuan penilaian lainnya adalah sebagai berikut :
 15

a. Mempertimbangkan dampak dan kekritisan

Skor dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti dampak atau
kekritisan terkait ketidak patuhan terhadap standar dan EP. Dampak diartikan
sebagai pengaruh atau hasil dari temuan. Kekritisan adalah tingkat atau ukuran
dari temuan yang penting. Penting untuk dicatat bahwa dampak dan kekritisan
tidak dapat ditentukan berdasar aturan atau berdasar pendapat individu.
Dampak dan kekritisan adalah keputusan dari seluruh anggota tim, biasanya
pada saat temuan dari setiap surveior diintegrasikan menjadi skor akhir dari
sebuah EP.
Dampak dan kekritisan mempengaruhi skor melalui dua cara sebagai
berikut :
1. Dampak dari persentase keluhan tertentu atau jumlah observasi yang tidak
memenuhi kepatuhan standar sangat menjadi penting. Sebagai contoh,
diketemukan di 1 (satu) berkas rekam medis pasien ada 12 resep obat tidak
lengkap yang dibuat oleh satu dokter mempunyai dampak kecil dan diberi
skor sebagai satu temuan. 12 (dua belas) resep yang tidak lengkap dibuat
oleh 12 dokter di rekam medis 12 pasien yang berbeda menunjukkan
adanya bahaya lebih besar untuk pasien dan akan diberi skor sebagai
temuan berlipat ganda. Jadi, contoh rekam medis atau resep untuk
dilakukan telaahan harus dipilih sedemikian rupa untuk dapat menunjukkan
dampak paling besar.
2. Kekritisan dari temuan, dan bukan jumlah observasi yang tidak memenuhi
kepatuhan (nonkomplains) juga penting. Sebagai contoh, observasi terhadap
1 blok exit darurat dari 12 exit darurat adalah temuan kritis jika exit yang
diobservasi tersebut berada di area pelayanan padat pasien. Observasi
menjadi kurang kritikal jika blok exit berada di area gudang yang tidak
banyak digunakan.
b. Elemen Penilaian yang multi tafsir
Setiap standar mempunyai sebuah Elemen Penilaian (EP) yang berisi
ketentuan-ketentuan (misalnya, element a sampai h terdapat di kalimat
Maksud dan Tujuan). Penjelasan diberikan di setiap standar bagaimana
evaluasi dilakukan terhadap maksud dan tujuan dan kemudian digabungkan
 16

menjadi satu skor tunggal, contoh pada standar HPK.6.1, AP.1.9, dsb.

2.3 Konsep Evaluasi

Pengertian evaluasi dalam kamus besar bahasa Indonesia berarti penilaian.
Definisi evaluasi yang dikemukakan oleh Edwind Wandt dan Gerald W. Brown
(dalam Wiwit, 2009) adalah suatu tindakan atau suatu proses untuk menentukan
nilai dari sesuatu. Menurut Wirawan (2010) evaluasi adalah melakukan
pengukuran untuk memberikan angka-angka dalam kuantitas tertentu dimana
pengukuran Iebih bersifat kuantitatif, serta melakukan penilaian untuk
menentukan nilai dan sesuatu, penilaian lebih bersifat kualitatif. Pengukuran dapat
dilakukan dengan cara membandingkan hasil tes terhadap standar yang
ditetapkan. Perbandingan yang telah diperoleh kemudian dikualitatifkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Scriven (1999) dalam Wirawan (2010)
mengemukakan dua model evaluasi, yaitu:
A. Goal Free Evaluation
Dalam melaksanakan evaluasi program, evaluator tidak perlu
memperhatikan apa yang menjadi tujuan program, yang perlu diperhatikan
dalam program tersebut adalah bagaimana kerjanya (kinerja) suatu program,
dengan jalan mengidentifikasi penampilan-penampilan yang terjadi (pengaruh)
baik hal-hal yang positif (yaitu hal yang diharapkan) maupun hal-hal yang
negatif (yang tidak diharapkan).
B. Evaluasi formatif-sumatif
Evaluasi formatif adalah suatu evaluasi yang biasanya dilakukan
ketika suatu program tertentu sedang dikembangkan dan biasanya dilakukan
lebih dari sekali dengan tujuan untuk melakukan perbaikan. Tujuan dari
evaluasi formatif adalah untuk memastikan tujuan yang diharapkan dapat
tercapai dan untuk melakukan perbaikan suatu produk atau program. evaluasi
formatif dilakukan untuk memberikan informasi evaluatif yang bermanfaat
untuk memperbaiki suatu program. Kegunaan evaluasi formatif dipengaruhi 2
faktor yaitu kontrol dan waktu.
Evaluasi sumatif yaitu penilaian hasil-hasil yang telah dicapai secara
keseluruhan dari awal kegiatan sampai akhir kegiatan. Waktu pelaksanaan pada
 17

saat akhir proyek sesuai dengan jangka waktu proyek dilaksanakan. Untuk
evaluasi yang menilai dampak proyek, dapat dilaksanakan setelah proyek
berakhir dan diperhitungkan dampaknya sudah terlihat nyata.
Evaluasi kinerja menurut Kosasih (2004) merupakan suatu proses umpan
balik atas kinerja yang lalu dan mendorong adanya produktivitas dimasa yang
akan datang. Evaluasi kinerja berfungsi untuk mengetahui tingkat keberhasilan
dan kegagalan suatu organisasi, serta memberi masukan untuk mengatasi
permasalahan yang ada.
Selanjutnya dalam pelaksanaan evaluasi kinerja dapat dilakukan dengan
mengevaluasi kegiatan dan sasaran, bisa juga mengevaluasi program dan
kebijakan yang telah ditetapkan. Bisa juga evaluasi dilakukan secara menyeluruh
sehingga akhirnya dapat disimpulkan kinerja organisasi (LAN, 2004).
1) Evaluasi Kinerja Kegiatan dan sasaran. Evaluasi terhadap kegiatan instansi
adalah bentuk paling kecil dari evaluasi kinerja organisasi. Seluruh atau
sebagian kegiatan dapat dievaluasi menurut prioritas manajemen instansi.
Tingkat pentingnya evaluasi sangat ditentukan oleh tingkat pentingnya
kegiatan itu sendiri. Jika kegiatan tersebut merupakan kegiatan pokok atau
kegiatan utama yang merupakan cirri organisasi instansi dalan pelayanan
kepada masyarakat atu kegiatan yang cukup dominan dalam rangka
menjalankan misi instansi, maka dapat dikatakan bahwa kegiatan itu adalah
penting.
Evaluasi kinerja kegiatan dapat dilakukan dengan dua pendekatan, yaitu: input-
proses-output dan input dan output, seperti gambar dibawah ini:

Gambar 2.1
Pendekatan Analisis Input-Proses-Output

Input Output
Proses
 18

Dalam hal ini, baik input, proses maupun output diteliti dan dipelajari secara
mendalam. Pendekatan ini dapat memberikan rekomendasi atau feed back
tentang berbagai hal baik peningkatan hasil (output) maupun prosesnya.
Sedangkan model pendekatan analisis input-output dapat dilihat dalam gambar
dibawah ini:

Gambar 2.2
Pendekatan Analisis Input-Output

Input Output
Proses

Dalam model analisis ini, hanya input dan output yang diteliti dan dipelajari
secara mendalam, sedangkan prosenya merupakan black box yang dibiarkan
tidak diteliti dan dipelajari.
2) Evaluasi Program dan Kebijakan. Evaluasi program cenderung dilakukan
untuk mencari jawaban akan outcomes yang dihasilkan, sedangkan evaluasi
kebijakan mungkin saja mulai outcomes hingga dampak (impacts) yang terjadi
(LAN, 2004). Untuk jelasnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.3
Model Evaluasi Program dan Kebijakan

Difokuskan untuk
Evaluasi Program mengetahui outcomes

Untuk mengetahui
Evaluasi Kebijakan outcomes maupun
impact
 19

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

1.1.Kerangka Konsep
Berdasarkan latar belakang permasalahan dan tinjauan pustaka diatas,
maka peneliti ingin melihat gambaran evaluasi penyelenggaraan rekam medis
dalam standar akreditasi rumah sakit di RS Sentra Medika Cibinong (Terpenuhi,
Terpenuhi Sebagian, dan Tidak Terpenuhi). Standar akreditasi yang akan dinilai
terdiri dari 10 standar yang meliputi: standar MKI 19, MKI.19.1, MKI.19.1.1,
MKI 19.2, MKI 19.3, MKI 19.4, MKI 20, MKI 20.1, MKI 20.2, dan standar MKI
21. Secara skematis, hubungan antara faktor input, proses dan output dapat dilhat
pada bagan dibawah ini:

EVALUASI

Standar Rekam Medis Hasil penilaian/ evaluasi :

Pasien dalam Akreditasi
Rumah Sakit versi 2012 :
1. TP (Terpenuhi Penuh)
1. Standar MKI.19 2. TS (Terpenuhi
2. Standar MKI.19.1 Sebagian)
3. Standar MKI.19.1.1 3. TT (Tidak Terpenuhi)
4. Standar MKI.19.2
5. Standar MKI.19.3
6. Standar MKI.19.4
7. Standar MKI.20
Hambatan yang
8. Standar MKI.20.1
mempengaruhi tidak
9. Standar MKI.20.2
tercapainya standar
10. Standar MKI.21
akreditasi rumah sakit

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian


1.2. Definisi Operasional
No Variabel
1 Standar MKI.19:
Rumah sakit membuat/ memprakarsai sakit baik pasien rawat inap, rawat
dan memelihara rekam medis untuk
setiap pasien yang menjalani
asesmen/ pemeriksaan (assessed) atau rekam medis yang diberi
diobati
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis dibuat untuk setiap
pasien yang menjalani asesmen
atau diobati oleh rumah sakit
b. Rekam medis pasien dipelihara
dengan menggunakan
pengidentifikasian pasien yang
unik/ khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif
Definisi
Setiap pasien yang menjalani
pemeriksaan atau diobati di rumah
jalan, maupun yang dilayani di
unit emergensi harus mempunyai
pengenal/ pengidentifikasi yang
unik untuk setiap pasien agar
mudah ditemukan jika sewaktu-
waktu kembali berobat, dan dijaga
dengan baik
Elemen Penilaian:
a. Catatan pelayanan setiap
pasien pasien yang menerima
pemeriksaan/ pengobatan
dibuat oleh rumah sakit
dalam bentuk rekam medis.
b. Catatan pelayanan pasien
dalam rekam medis dijaga
dengan baik melalui sistem
penyimpanan dan
pengambilan rekam medis
yang efentif dengan
menggunakan sistem
penomoran yang khas agar
mudah ditemukan jika
sewaktu-waktu kembali
berobat
20
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
2 Standar MKI.19.1:
Rumah sakit memuat informasi yang
memadai/ cukup untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi/ dasar
pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan
dan hasil pengobatan, dan
meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara para praktisi
pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian:
a. Isi spesifik dari berkas rekam
medis pasien telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
b. Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien.
c. Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk
mendukung diagnosis.
d. Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi pelayanan dan
pengobatan.
e. Rekam medis pasien berisi
informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/
course dan hasil pengobatan
Definisi
Rekam medis masing-masing
pasien harus menyajikan data-data
yang dapat memenuhi kebutuhan
untuk mendukung upaya
penegakkan jenis penyakit, dasar
pengobatan yang diberikan, dan
untuk mendokumentasikan
langkah-langkah dan hasil
pengobatan, serta dapat
membantu meningkatkan integrasi
dan keberlanjutan pelayanan
antara berbagai pelaksana usaha
kesehatan kepada pasien.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit telah menyusun
sistem pencatatan informasi
dalam rekam medis.
b. Data-data mengenai identitas
pasien tercatat dengan baik
didalam rekam medis.
c. Hasil pemeriksaan dicatat dalam
rekam medis untuk menetapkan
diagnosis.
d. Alasan/ pertimbangan
diberikannya pelayanan &
pengobatan dicatat di dalam
rekam medis.
e. Semua catatan pengobatan dan
hasil pengobatan dicatat dengan
lengkap didalam rekam medis.
21
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.1 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
3 Standar MKI.19.1.1:
Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi
memuat/ mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat
mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis pasien emergensi
memuat jam kedatangan.
b. Rekam medis pasien emergensi
memuat kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri.
c. Rekam medis pasien emergensi
memuat kondisi pasien pada saat
dipulangkan.
d. Rekam medis pasien emergensi
memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan.
Definisi
Setiap pasien yang datang ke
rumah sakit dan mendapat
pelayanan emergensi (gawat
darurat) mempunyai rekam medis
yang berisi informasi spesifik
mengenai waktu tiba, ikhtisar/
hasil akhir pelayanan kesehatan,
keadaan pulang, dan arahan
kelanjutan pengobatan
Elemen Penilaian:
a. Informasi mengenai waktu tiba
di ruang gawat darurat dicatat
dalam rekam medis.
b. Informasi mengenai ikhtisar/
hasil akhir dari pengobatan
gawat darurat dicatat dalam
rekam medis.
c. Keadaan pasien gawat darurat
pada saat diperbolehkan pulang
dicatat dalam rekam medis.
d. Arahan/ langkah kelanjutan
pelayanan pengobatan pasien
gawat darurat dicatat dalam
rekam medis.
22
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.1.1 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.
 23

No Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil

4 Standar MKI.19.2: Terdapat regulasi/ ketentuan yang Telaah
dibuat oleh rumah sakit untuk dokumen,
Kebijakan rumah sakit menentukan akses terhadap wawancara
mengidentifikasi mereka yang berhak informasi yang ada dalam rekam mendalam,
untuk mengisi rekam medis pasien medis mengenai siapa yang dan observasi/
dan menentukan isi dan format rekam mempunyai akses untuk membuat pengamatan
medis. catatan medis pasien. langsung.
Elemen Penilaian:
Elemen Penilaian: a. Regulasi/ ketentuan yang
a. Mereka yang mendapat otorisasi
untuk mengisi rekam medis pasien
mengatur siapa saja staf RS
yang berwenang untuk
diatur dalam kebijakan rumah membuat catatan medis pasien.
sakit.
b. Regulasi/ ketentuan yang
b. Format dan lokasi pengisian menjelaskan tentang lembar
ditentukan dalam kebijakan rumah
rekam medis yang berlaku (isi
sakit. & tempat pembuatan).
c. Ada proses untuk menjamin bahwa c. Pengendalian dalam pengisian
hanya yang mempunyai otorisasi/
rekam medis mengenai siapa
kewenangan yang dapat mengisi saja yang berhak membuat
berkas rekam medis pasien.
catatan medis.
d. Ada proses yang mengatur d. Pelaksanaan bila melakukan
bagaimana isi rekam medis pasien
perbaikan atau penulisan ulang
dikoreksi atau ditulis ulang.
terhadap catatan medis.
e. Mereka yang mempunyai otorisasi e. Regulasi/ ketentuan yang
untuk akses ke rekam medis pasien
mengidentifikasi bagi staf yang
diidentifikasi dalam kebijakan mempunyai kewenangan dalam
rumah sakit. menggunakan/ memanfaatkan
f. Ada proses untuk menjamin hanya data dalam rekam medis.
individu yang mempunyai otorisasi f. Proses evaluasi bahwa hanya
yang mempunyai akses ke rekam petugas yang berwenang yang
medis pasien.
Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.2 :
dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
wawancara diminta (80 %) lengkap
mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
5 Standar MKI.19.3:
Setelah mengisi catatan di rekam
medis setiap pasien, dituliskan juga
identitas penulisnya.
Elemen Penilaian:
a. Pada setiap pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi siapa yang
mengisi.
b. Tanggal pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi.
c. Bila dipersyaratkan oleh rumah
sakit, waktu/ jam pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi.
Definisi
dapat menggunakan data rekam
medis.
Penulisan data dari petugas yang
telah membuat catatan rekam
medis, beserta waktu
pengisiannya.
Elemen Penilaian:
a. Kepastian untuk dapat
mengetahui/ identifikasi petugas
yang membuat catatan medis.
b. Keterangan yang mereferensi
kepada hari/ waktu tertentu
dalam pembuatan rekam medis
dapat diketahui.
c. Keterangan yang mereferensi
kepada waktu tertentu, meliputi
tanggal dan jam dalam
pembuatan rekam medis dapat
diketahui sesuai ketentuan
rumah sakit.
24
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.3 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
6 Standar MKI.19.4:
Sebagai bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja, rumah sakit
secara reguler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelengkapan berkas
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian:
a. Rekam medis pasien direview
secara reguler/ teratur.
b. Review menggunakan sample yang
mewakili/ representatif.
c. Review dilakukan oleh dokter,
perawat dan profesi lain yang
diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam
medis pasien.
d. Review berfokus pada ketepatan
waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis.
e. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan
perundang-undangan dimasukkan
dalam proses review.
f. Berkas rekam medis pasien yang
masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan
dalam proses review.
g. Hasil proses review digabungkan
kedalam mekanisme pengawasan
Definisi
Rumah sakit secara teratur
melakukan pengkajian/ evaluasi
terhadap catatan kelengkapan
data-data yang terdapat dalam
rekam medis dalam rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan
RS.
Elemen Penilaian:
a. Pelaksanaan pengkajian rekam
medis secara teratur/ berkala.
b. Pelaksanaan pengkajian rekam
medis menggunakan contoh
yang tepat dan dapat mewakili
c. Pelaksanaan pengkajian rekam
medis dilakukan oleh tenaga
medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan lain yang
diberi wewenang untuk
membuat catatan medis/
memelihara penggunaan
rekam medis.
d. Pengkajian dipusatkan pada
kesesuaian waktu, dapat
terbaca dengan jelas, dan
kelengkapan isi rekam medis.
e. Pengisian rekam medis sesuai
dengan regulasi yang berlaku.
f. Pengkajian meliputi berkas
rekam medis pasien yang
masih dirawat maupun yang
25
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.19.4 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
mutu rumah sakit.
7 Standar MKI.20:
Kumpulan data dan informasi
mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, dan program
manajemen mutu.
Elemen Penilaian:
a. Kumpulan data dan informasi
mendukung asuhan pasien.
b. Kumpulan data dan informasi
mendukung manajemen rumah
sakit.
c. Kumpulan data dan informasi
mendukung program manajemen
kualitas/ mutu.
Definisi
sudah pulang.
g. Hasil dari pengkajian rekam
medis merupakan bagian dari
program mutu/ peningkatan
pelayanan RS.
Rumah sakit menghimpun dan
menganalisa kumpulan data-data
dan informasi untuk menyokong
pelayanan kesehatan pasien,
manajemen rumah sakit, serta
sebagai bagian penting dalam
kegiata peningkatan kinerja
rumah sakit.
Elemen Penilaian:
a. Penggunaan informasi dalam
penyusunan SPO pelayanan
kedokteran yang berbasiskan
EBM (Evidence Based
Medicine)
b. Penggunaan himpunan
informasi untuk menyokong
kegiatan manajemen rumah
sakit.
c. Penggunaan himpunan
informasi untuk dapat
meningkatkan kinerja rumah
sakit.
26
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.20 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,

No Variabel
8 Standar MKI.20.1:
Rumah sakit mempunyai proses
untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa
yang secara rutin (regular)
dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen
di rumah sakit, serta agen/ badan/
pihak lain diluar rumah sakit.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk
membuat kumpulan data dalam
merespon sesuai identifikasi
kebutuhan pengguna.
b. Rumah sakit memberikan data
yang dibutuhkan kepada lembaga
diluar rumah sakit
Definisi
Rumah sakit menghimpun dan
menganalisis data yang secara
teratur digunakan untuk
memenuhi kebutuhan RS
(internal) dan luar RS (eksternal).
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki prosedur
untuk membuat himpunan data
yang dapat digunakan untuk
memenuhi permintaan data
sesuai kebutuhan.
b. Rumah sakit mengeluarkan
informasi yang dibutuhkan oleh
instansi pemerintah diluar RS.
27
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.20.1 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan

No Variabel
9 Standar MKI.20.2 :
Rumah sakit mempunyai proses
untuk menggunakan atau
berpartisipasi dalam database
eksternal.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit memiliki proses untuk
berpartisipasi atau menggunakan
informasi dari database eksternal.
b. Rumah sakit berkontribusi terhadap
data atau informasi database
eksternal sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
c. Rumah sakit membandingkan
kinerjanya dengan menggunakan
rujukan/ referensi dari database
eskternal.
d. Keamanan dan kerahasiaan dijaga
ketika berkontribusi atau
menggunakan database eksternal.
Definisi
Rumah sakit dapat memasukkan
dan menggunakan kumpulan data
yang dihimpun oleh pihak
eksternal yang dapat digunakan
untuk membandingkan kinerja
dengan rumah sakit sejenis, baik
lokal maupun secara nasional dan
internasional.
Elemen Penilaian:
a. Rumah sakit dapat mengakses
dan menggunakan kumpulan
data yang dihimpun pihak
eskternal (luar RS).
b. Rumah sakit melakukan
pelaporan data eksternal sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
c. Data yang dihimpun pihak
eksternal dapat digunakan RS
untuk membandingkan kinerja
dengan rumah sakit lain.
d. Dalam penggunaan informasi
yang dihimpun oleh pihak
eskternal, keamanan dan
kerahasiaan data harus dijaga
melalui penggunaan password
& pembatasan siapa saja
petugas yang berhak mengakses
28
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.20.2 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.

No Variabel
10 Standar MKI.21:
Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, riset, dan
manajemen dengan informasi yang
tepat waktu dari sumber data terkini.
Elemen Penilaian:
a. Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain untuk mendukung
pelayanan pasien.
b. Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain untuk mendukung
pendidikan klinik.
c. Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain untuk mendukung
riset.
d. Informasi professional terkini dan
informasi lain untuk mendukung
manajemen.
e. Tersedia informasi dalam kerangka
waktu yang sesuai dengan harapan
pengguna.
Definisi
Rumah sakit mendukung
penggunaan informasi terbaru
(dari internet, materi cetakan di
perpustakaan, sumber pencarian
on-line dan materi pribadi) oleh
pihak pelayanan kesehatan,
peneliti, pendidik, dan manajer
yang seringkali digunakan untuk
membantu melaksanakan
tanggung jawabnya.
Elemen Penilaian:
a. Ketersediaan referensi untuk
menyokong pelayanan pasien.
b. Ketersediaan referensi untuk
menyokong proses
pembelajaran medis.
c. Ketersediaan referensi untuk
menyokong penelitian.
d. Ketersediaan referensi untuk
menyokong pihak pengelola.
e. Ketersediaan referensi terbaru
yang dapat memenuhi
kebutuhan para pemakai
informasi.
29
Cara Ukur Alat Ukur Hasil
Telaah Telaah Informasi mengenai penilaian/ evaluasi standar MKI.21 :
dokumen, dokumen, 1. TP (Terpenuhi Penuh), diberikan skor 10
wawancara pedoman telaah dokumen: minimal 8 dari 10 dokumen yang
mendalam, wawancara diminta (80 %) lengkap
dan observasi/ mendalam, wawancara mendalam: ditemukan jawaban ya atau
pengamatan dan lembar selalu, dapat menjawab sesuai konteks pertanyaan
langsung. observasi/ observasi: kegiatan sudah berjalan minimal 4 bulan
pengamatan. terakhir, regulasi dilaksanakan secara penuh/ lengkap
2. TS (Terpenuhi Sebagian), diberikan skor 5
telaah dokumen: 20 % - 79 % dokumen yang diminta
tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang
observasi: kegiatan sudah berjalan 1-3 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/ lengkap,
kebijakan/ proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan, bukti pelaksanaan
hanya dapat ditemukan disebagian area/ unit kerja
yang seharusnya dilaksanakan.
3. TT (Tidak Terpenuhi), diberikan skor 0
telaah dokumen: < 19 % dokumen diminta tersedia
wawancara mendalam: ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
observasi: kegiatan sudah berjalan 1 bulan terakhir,
regulasi tidak dilaksanakan, kebijakan/ proses tidak
dilaksanakan, bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
disebagian area/ unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan.
30