PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No. 9 . Telepon (021) 7971115, Fax (021) 79192187
Website : www.rsukmampangprapatan.jakarta.go.id E-mail : rsudmampangprapatan@gmail.com
J A K A R T A
Kode Pos : 12790

CATATAN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama : ………………………………No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : ………………………………TANGGAL :
Jenis Kelamin :L/P JAM MASUK :

TRIAGE
TRIAGE EARLY
WARNING SCORE Merah ≤ (7) Orange (5-6) Kuning (3-4) Hijau (0-2) Biru
(TEWS
MOBILITAS JALAN SENDIRI (0) DENGAN BANTUAN (1) BRANCARD/IMMOBILE (2)

TD MMHg SUHU ˚C
Tidak Ada
NADI TRAUMA
x/mnt Ada
Ya
NAFAS DISCRIMINATOR
x/mnt Tidak
KESADARAN ALERT(0) VERBAL(1) PAIN (2) UNCONSCIOUS (3)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN AUTOANAMNESA ALLOANAMNESA

KELUHAN UTAMA BB (Kg) Sp02 (%)

Tidak Ada Ada

RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak Ada Ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak Ada Ada

SKRINING NYERI NILAI NYERI Tidak Ada Ada, Deskripsi:

Provokes : Bentura Tindakan

Proses penyakit Lain- lain .....

Seperti tertusuk benda tajam / tumpul Berdenyut

Quality :
Tertindih benda berat Terpelintir
Terbakar Diremas Teriris
Regio : Lokasi : ______ Menyebar : Ya
Tidak
Saverity : NIS, Score : ___ FLACSS, Score : ___
WONG BAKER FACES, Score:__ VAS/NRS, Score: ___
BPS, Score : ___
Time/ Durasi Nyeri : ___
SKRINING JATUH Resiko Rendah (0-11) RESIKO SEDANG (12-16) RESIKO TINGGI (17-21)
SESUAI HASIL PENGKAJIAN FORM RESIKO JATUH
TATA LAKSANA TIDAK ADA EDUKASI EDUKASI (PITA KUNING)
STATUS PSIKOLOGIS : TENANG CEMAS SEDIH MARAH TEGANG TAKUT DEPRESI

PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI SWASTA PENSIUNAN WIRASWASTA LAINNYA,_______

PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH TK SD SLTP SLTA AKADEMI SARJANA LAINNYA,_____
SOSIAL EKONOMI : BAIK CUKUP KURANG

SCREENING GIZI PASIEN DEWASA DAN ANAK OLEH PERAWAT

YA skor > 3, Lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
Resiko malnutrisi pada pasien dewasa (MST) :
TIDAK skor 1-2
YA skor > 3, Lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
 TIDAK skor 1-2

Resiko malnutrisi pada pasien anak (STRONG) : YA skor > 3, Lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
TIDAK skor 1-2
Masalah keperawatan : __________________________________________________________________________________________
Rencana Tindakan Keperawatan : __________________________________________________________________________________
 CATATAN TINDAKAN HARIAN PERAWATAN INSTALASI GAWAT D
JML CAIRAN TTS : CAIRAN MASUK PARENTAL CAIRAN KELUAR

M
O U

NOMOR

MASUK
B U

AWAL
JENIS
R R N
TGL / JAM A
A I T
B A
L N H

TANGGAL/NULAN/TAHUN DAN PUKUL : ____/_____/_____/PKL_______

NAMA PETUGAS & TTD
NSTALASI GAWAT DARURAT
TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA &
PENDIDIKAN DAN TTD
PENYULUHAN KESEHATAN PERAWAT /
TINDAKAN KOLABORASI BIDAN
RESPON PASIEN

NAMA PETUGAS & TTD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN AUTOANAMNESA ALLOANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DATA OBYEKTIFG C S E: M: V:
KEPALA
MATA NORMAL ABNORMAL
THT NORMAL ABNORMAL
MULUT NORMAL ABNORMAL
LEHER NORMAL ABNORMAL
THORAKS NORMAL ABNORMAL
ABDOMEN NORMAL ABNORMAL
GENITAL NORMAL ABNORMAL
EKSREMITAS NORMAL ABNORMAL
PERENCANAAN PEMERIKSA PENUNJANG STATUS LOKALIS

DIAGNOSA KERJA KONSULTASI

DIAGNOSA BANDING

MEDIKAMENTOSA / TINDAKAN PENYULUHAN

TINDAK LANJUT KONDISI PULANG

PULANG RUJUK RAWAT Transportasi
Mandiri/Jalan Kursi Roda
MENOLAK RAWAT MENINGGAL
TT Ambulance

NAMA DOKTER & TTD TANGGAL & JAM KELUAR

ALLOANAMNESA

TASI

UHAN

PULANG
i
iri/Jalan Kursi Roda
Ambulance

AL & JAM KELUAR