PEMERINTAH KOTA TANGERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA TANGERANG
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan Kelapa Indah
Kecamatan Tangerang Telp : 021 29720201, 021 29720202

FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

DENGAN : □ STEAM

FORM.NO : .......................................... □ DEKONTAMINASI S/DSTERILISASI

UNIT KERJA : .......................................... □ PENGEMASAN S/D STERIL

ALAT KOTOR ALAT BERSIH

NO NAMA ALAT/INSTRUMENT PENERIMAAN PENYERAHAN PENERIMAAN PENYERAHAN
JUMLAH NAMA TANDA JUMLAH NAMA TANDA JUMLAH NAMA TANDA JUMLAH NAMA TANDA
TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN
1 2 3 4 5 6

CATATAN : Sterilisasi no : .......... Cycle : ............... Petugas Steril : ..............

Kemasan :
Kontainer Linen Pouches

Tangerang, ..................................... Tangerang, .....................................

*Pengambilan menggunakan form kesatu