DAFTAR TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM) DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA TPM. NAMA PENGUSAHA ALAMAT USAHA KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
DAFTAR TEMPAT PENJUALAN DAN PENDISTRIBUSIAN PESTISIDA (TP3) DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA TP3 NAMA PENGUSAHA ALAMAT USAHA KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR DEPO AIR MINUM DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..
PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG
NO NAMA DEPO AIR MINUM NAMA PENGUSAHA ALAMAT USAHA KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR HOTEL DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA HOTEL NAMA PENGUSAHA ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
DAFTAR SALON KECANTIKAN/PANGKAS RAMBUT DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA SALON NAMA PENGUSAHA ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR GEREJA DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA GEREJA NAMA PENGURUS ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR MASJID DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA MASJID NAMA TA'MIR ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR PONDOK PESANTREN DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA PONPES NAMA PENGASUH ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR KOLAM RENANG DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA KOLAM RENANG NAMA PENGUSAHA ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR TERMINAL DAN STASIUN DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA TERMINAL& STASIUN NAMA PIMPINAN ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR PASAR DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS …………………………..

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA PASAR NAMA PENGURUS ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas ............... Pelaksana Sanitasi

....................................................... ...............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR SEKOLAH DI WILAYAH KERJA UPTD. PUSKESMAS LOCERET

PEMERIKSAAN AWAL PEMERIKSAAN ULANG

NO NAMA SEKOLAH NAMA KA.SEKOLAH ALAMAT KET.
TGL HASIL TGL HASIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui .................,..............................2012
Kepala UPTD Puskesmas Loceret Pelaksana Sanitasi

dr. KARIJADI ...............................................

NIP. 19662408 198811 1 005 NIP.