PEMBAYARAN
DISTRIBUSI LAPORAN :
1. ( NAMA PERUSAHAAN YANG DIAUDIT )
2. (DEPARTEMEN TENAGA KERJA )
3. ( NAMA BADAN AUDIT )
No
LAPORAN ( NO. LAPORAN ) LAPORAN AUSDIT HALAMAN (No HALAMAN)
SISTEM
MANAJEMEN
TGL ( TANGGAL LAPORAN ) AUSDIT KE (No. AUDIT )
KESELAMATAN
LAPORAN
DAN KESEHATAN
DISTRIBUSI (No DISTRIBUSI)
KERJA
NAMA PERUSAHAAN
2. PELAKSANAAN AUDIT
TANGGAL :
TEMPAT :
3. TUJUAN AUDIT
4. LINGKUP AUDIT
5. TEAM AUDITOR.
TEAM AUDITOR ( NAMA BADAN AUDIT ) TERDIRI DARI :
5.1. ( NAMA .) KETUA
5.2. ( NAMA .) ANGGOTA
NAMA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
No .
. RINGKASAN AUSDITOR (KOORDINATOR)
1. GAMABARAN UMUM TEMPAT KERJA
2. STRUKTUR ORGANISASI
3. JADWAL AUDIT
NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PERHUBUNGAN
1 PERTEMUAN AWAL
2 PELAKSANAAN AUDIT
3 PERTEMUAN AKHIR
NAMA PERUSAHAAN
No .
. LAPORAN UTAMA AUSDITOR (KOORDINATOR)
5. DAFTAR
PEKERJAAN KRETERIA AUDIT
PEMENUHANNYA
NO NO. KRETERIA KRETERIA TIDAK SESUAI
SESUAI MAYOR MINOR
6. URAIAN KETIDAK SESUAIAN
DITETAPKAN ; DI JAKARTA
PADA TANGGAL : 12 SD DESEMBER
ttd
1 PEMBANGUNAN & 1.1.1.1.2.2. 1.2.4.1.2.5. 1.1.3. 1.1.5. 1.2.1. 1.2.6. 1.1.2. 1.1.4. 1.1.6. 1.2.3.
PEMELIHARAAN 1.3.3.1.4.1. 1.4.3.1.4.4. 1.2.8. 1.2.9. 1.4.2. 1.4.9. 1.2.6. 1.3.1. 1.3.2.
KOMITMEN 1.4.5.1.4.6. 1.4.7.1.4.8. 1.4.10
6 KEAMANAN 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.5. 6.1.4. 6.1.6. 6.2.2. 6.2.3. 6.1.9. 6.7.4.
BEKERJA 6.1.7. 6.1.8. 6.2.1. 6.3.2. 6.2.4. 6.2.5. 6.3.1. 6.5.1.
BERDASARKAN 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.5.5. 6.5.9. 6.6.1. 6.6.2.
6.5.2. 6.5.3. 6.5.4. 6.5.6. 6.7.2. 6.7.6. 6.7.7.
SMK3 6.5.7. 6.5.8. 6.7.1. 6.7.3.
6.7.5. 6.8.1. 6.8.2.
7 STANDAR 7.1.1. 7.2.1. 7.2.2. 7.4.3. 7.1.2. 7.1.3. 7.1.4. 7.4.1. 7.1.5. 7.1.6. 7.3.1. 7.3.2.
PEMANTAUAN 7.4.4. 7.4.5. 7.4.2.
ELEMEN YANG HARUS DIPENUHI
TINGKAT TRANSISI TINGKAT LANJUTAN
NO ELEMEN TINGKAT AWAL ( SELURUH TINGKAT (SELURUH TINGKAT
AWAL + TRANSISI) AWAL + TRASISI +
LANJUTAN )
8 PELAPORAN DAN 8.1.1. 8.2.2. 8.3.1. 8.4.1. 8.1.2. 8.3.2. 8.3.5. 8.3.3. 8.3.4. 7.3.2.
PERBAIKAN 8.4.2.
9 PENGELOLAAN 9.1.1. 9.1.2. 9.2.1. 9.2.3. 9.1.3. 9.3.5. 9.3.6. 9.1.4. 9.2.2.
MATERIAL DAN
PERPINDAHANNYA
10 PENGUMPULAN 10.1.1 10.1.2 10.1.3. 10.1.5. 10.2.1. 10.1.4. 10.2.2.
DAN
PENGGUNAAN
DATA
12 PENGEMBANGAN 12.2.1. 12.2.2.12.3.1. 12.4.1. 12.1.2. 12.1.3. 12.1.4. 12.1.1. 12.1.7. 12.1.8.
KETRAMPILAN 12.5.1. 12.1.5. 12.1.6. 12.3.2.
12.3.3.
DAN KEMAMPUAN 12.4.2.