Editorial
Penatalaksanaan Difteri
Fitriana, Harli Novriani
Puslitbang Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan, Balitbangkes,
Kemenkes RI, Jakarta, Indonesia
Pendahuluan
Difteri adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
Corynebacterium diphtheriae, yang dapat menghasilkan
eksotoksin bila diinsersi Corynephage yang membawa gen
diphtheria toxin (dtx). Corynebacterium ulcerans dan
Corynebacterium pseudotuberculosis juga dapat
menghasilkan eksotoksin dan menyebabkan penyakit yang
mirip difteri (diphtheria - like diseases).1
Manifestasi utama pada saluran nafas atas biasanya
disertai gejala sakit tenggorok, disfagia, limfadenitis, demam
yang tidak tinggi, malaise dan sakit kepala. Penyakit difteri
juga dapat membentuk membran adheren pada nasofaring
yang pada akhirnya bisa menyebabkan obstruksi saluran
nafas. Efek sistermik berat yang ditimbulkan oleh eksotoksin
dari difteri dapat menyebabkan miokarditis, neuritis, dan
kerusakan ginjal.1-3
Kelompok risiko tinggi penyakit difteri terutama adalah
anak-anak (golongan umur 1-5 tahun) dan lanjut usia. Dewasa
ini di era vaksinasi terjadi perubahan epidemiologi dimana
penyakit difteri juga dapat terjadi pada orang dewasa.4-6
Korespondensi: Fitriana
E-mail: fitri.litbang@gmail.com
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014
Kejadian epidemi atau peningkatan kasus difteri dapat
terjadi pada suatu daerah yang sebelumnya sudah dinyatakan
terbebas dari difteri. Faktor resiko yang dapat menyebabkan
hal tersebut terjadi adalah sebagai berikut: adanya penderita
difteri atau carier yang datang dari daerah endemik difteri,
terjadinya penurunan cakupan imunisasi, dan terdapat
perubahan virulensi bakteri.7,8 Pada saat epidemi, dapat
ditemukan tingkat carier sebesar 25-40% dari penduduk
dengan pola kuman C. diphtheriae dari tipe gravis. Pada
saat tidak terjadi epidemi maka ditemukan tingkat carrier
sebesar 0,5-1,2% dari penduduk dengan pola kuman C.
Diphtheriae dari tipe mitis.6
Strain C.diphtheriae non toksigenik muncul di Inggris
sebagai patogen potensial dengan peningkatan tipe gravis
dari 51 isolat pada tahun 1993 menjadi 178 isolat di tahun
1997. Tahun 1998 dari 163 isolat non toksigenik, 147 isolat
yang dominan adalah tipe gravis, dan 15 isolat dari tipe mitis
(umumnya terdapat pada kasus infeksi kulit), serta 1 isolat
dari tipe belfanti. Hal tersebut di atas menimbulkan per-
tanyaan apakah sebenarnya imunisasi memang secara selektif
menghambat pertumbuhan strain yang toksigenik atau
laboratorium yang ada mempunyai layanan yang semakin
baik dalam mengidentifikasikan corynebacteria pada penyakit
541
Penatalaksanaan Difteri
difteri lain (non pernafasan) selain difteri pernafasan, karena
diketahui bahwa strain difteri non toksikogenik ternyata
sering ditemukan pada pasien yang telah diimunisasi.1,3,9
Imunitas tubuh terhadap difteri dapat diperoleh dari
paparan alami terhadap bakteri tersebut atau dari pemberian
vaksinasi. Vaksinasi difteri mulai diberikan secara luas pada
tahun 1940-an di negara maju, dan sejak saat itu kemudian
kasus difteri mulai mengalami penurunan dan menjadi langka
dalam beberapa dekade, sedangkan pada negara berkembang
pemberian vaksin dimulai pada tahun 1970-an, dan sejak saat
itu jumlah kasus difteri juga mulai mengalami penurunan.
Studi level imunitas difteri pada orang dewasa di USA
menunjukan bahwa sekitar 20-90% dari penduduk ternyata
tidak memiliki imunitas yang cukup kuat terhadap penyakit
ini. 3,4,13,20
Corynebacterium diphtheriae sebagai penyebab difteri
masih banyak tersebar di seluruh daerah di dunia, prevalensi
yang masih tinggi terdapat pada daerah Asia Selatan (India,
Nepal dan Banglades), Asia Tenggara (Indonesia, Filipina,
Vietnam, Laos dan Papua New Guinea), Sub Sahara Afrika
(Nigeria), Amerika Selatan (Brazil), dan Timur Tengah (Iraq
dan Afganistan). Saat pelayanan kesehatan menurun dan
atau level vaksinasi menurun maka penyakit ini dapat kembali
seperti yang telah terjadi dibeberapa bagian dunia dalam
beberapa tahun terakhir.3,4,13,20
Patogenesis
Corynebacterium diphtheria yang masuk ke dalam
tubuh dapat berkembang biak pada mukosa saluran nafas,
untuk kemudian memproduksi eksotoksin yang disebut diph-
theria toxin (dt). Toksin yang terbentuk tersebut kemudian
dapat diserap oleh membran mukosa dan menimbulkan
peradangan dan penghancuran epitel saluran nafas hingga
terjadi nekrosis, leukosit akan menginfiltasi daerah nekrosis
sehingga banyak ditemukan fibrin yang kemudian akan
membentuk patchy exudate, yang masih dapat dilepaskan.
Pada keadaan lanjut akan terkumpul fibrous exudate yang
membentuk pseudomembran (membran palsu) dan semakin
sulit untuk dilepas serta mudah berdarah. Umumnya
pseudomembran terbentuk pada area tonsil, faring, laring,
bahkan bisa meluas sampai trakhea dan bronkus. Membran
palsu dapat menyebabkan edema pada jaringan mukosa
dibawahnya, sehingga dapat menyebabkan obstruksi saluran
nafas dan kematian pada penderita difteri pernafasan.9,10
Toksin kemudian memasuki peredaran darah dan
menyebar ke seluruh tubuh, terutama pada jantung dan
jaringan saraf yang memiliki banyak reseptor dt, serta
menyebabkan degenerasi dan nekrosis pada jaringan
tersebut. Bila mengenai jantung akan mengakibatkan
terjadinya miokarditis dan payah jantung, sedangkan pada
jaringan saraf akan menyebabkan polineuropati. Kematian
biasanya disebabkan karena adanya kegagalan jantung dan
gangguan pernafasan.9,11,12
542
Manifestasi Klinis
Manifestasi utama difteri adalah pada saluran nafas atas
dengan disertai gejala sakit tenggorok, disfagia, limfadenitis,
demam yang tidak tinggi, malaise dan sakit kepala. Membran
adheren yang terbentuk pada nasofaring dapat berakibat fa-
tal karena bisa menyebabkan obstruksi saluran nafas. Efek
sistermik berat meliputi miokarditis, neuritis, dan kerusakan
ginjal akibat exotoksin. C.diphtheriae (sering pada strain yang
nontoksigenik) dapat menyebabkan difteri kutaneus pada
orang dengan standar hegienis yang buruk (contoh peng-
guna obat dan alkohol) untuk cenderung terjadi kolonisasi
(dikulit lebih sering terjadi dibandingkan faring).3,7,8
Gejala difteri itu sendiri dibedakan berdasarkan lokasi
infeksi, bila di pernafasan maka disebut difteri pernafasan/
respiratory yang meliputi area tonsilar, faringeal, dan nasal.
Difteri pernafasan merupakan penyakit pada saluran nafas
yang sangat serius, sebelum dikembangkannya pengobatan
medis yang efektif, sekitar setengah dari kasus dengan gejala
difteri pernafasan meninggal. Pada anak-anak yang menderita
difteri ini, lokasi utama terdapat pada tenggorokan bagian
atas dan bawah.13
Difteri lain (non pernafasan) selain difteri pernafasan
adalah difteri hidung, kulit, vulvovaginal dan anal auditori
eksternal. Pada difteri hidung gejala awal biasanya mirip seperti
flu biasa, yang kemudian berkembang membentuk membran
dijaringan antara lubang hidung dengan disertai lendir yang
dapat bercampur darah. Toksin yang dihasilkan oleh difteri
hidung ini tidak dengan mudah dapat diserap ke dalam tubuh
tapi dapat dengan mudah menyebarkan infeksi kepada or-
ang lain.13
Infeksi kulit C.diphtheriae relatif jarang terjadi di daerah
yang secara ekonomi baik, paling sering dilaporkan pada tuna
wisma dan biasanya terjadi di daerah tropis. Difteri kulit
biasanya berupa ruam kulit atau terjadinya ulkus kulit yang
kronis (bentuk yang paling umum), biasanya co-infeksi
dengan Staphylococcus dan Streptococcus dan dapat
menginfeksi luka yang sudah ada sebelumnya. Awalnya,
infeksi terjadi di daerah yang terbuka, seringkali kecil, trauma
dapat menyebabkan warna kemerahan dan rasa sakit, sampai
akhirnya lesi terbuka. Dalam waktu singkat, luka terbuka
berkembang menjadi satu inci atau lebih dan menimbulkan
rasa sakit selama beberapa minggu atau lebih. Dapat ditutupi
oleh pseudomembrane abu-abu atau coklat. Setelah membran
lepas, luka menjadi luka terbuka yang berwarna merah dengan
rembesan darah. Jaringan sekitarnya berubah warna dan
sering ditemukan adanya cairan. Walaupun infeksi ber-
langsung lama tetapi relatif lebih ringan dan dapat dengan
mudah diobati.13
Infeksi kulit dapat menularkan difteri ke saluran
pernapasan pada orang yang mengalami penurunan imunitas.
Orang yang terpapar difteri kulit dapat meningkatkan level
imunitas alaminya terhadap infeksi difteri pernapasan. Toksin
pada difteri kulit yang masuk melalui luka ke dalam jaringan
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014
 Penatalaksanaan Difteri

dapat menimbulkan respon imun terhadap difteri, walaupun Penyakit sering menjadi berat pada orang yang tidak
level toksin biasanya tidak cukup tinggi untuk menyebabkan diimunisasi, bila telah mendapat imunisasi lengkap maka dapat
kerusakan serius. Hal ini mungkin dapat menjelaskan menjadi carier asimptomatik atau hanya mengalami gejala sakit
mengapa wabah difteri biasanya terjadi di daerah beriklim tenggorok yang ringan. Komplikasi yang dapat terjadi adalah
sedang, dimana kasus infeksi kulit jarang terjadi sehingga miokarditis, neuritis, obstruksi jalan nafas, dan kematian. Rate
level imunitas alami yang terbentuk juga rendah, hal ini kasus kematian pada difteri sekitar 10%.9,10
terutama terjadi pada anak-anak.13
Gambaran klinis difteri secara umum terbagi 3 tahap, Definisi kasus 14,15
yaitu:14 Istilah definisi yang biasa digunakan pada waktu
investigasi wabah adalah sebagai berikut:
Early : - Terdapat pseudomembran - Stridor (difteri laringeal)
- Sakit tenggorokan (difteri - Blood-stained nasal
Kasus suspek : * Laringitis/nasofaringitis/tonsilitis
faringotonsilar) discharge (difteri nasal)
* Dengan pseudomembran
- Hoarseness (difteri lari- - Swollen tender cervical
Kasus probable/
ngeal) lymph nodes
konfirmasi : * Kasus suspect dengan salah salah
Severe : - Swelling dan eodema leher
satu:
(“bull neck”)-Petekie hae- - Kolaps toksik sirkulasi
- Baru kontak (<2 minggu) - Kolaps toksik sirkulasi
morhagik submukosa atau - Insufiensi renal akut
dengan kasus yang telah - Insufisiensi renal akut
kulit
dikonfirmasi - Miokarditis dan/atau
Late : - Miokarditis - Paralisis bibir
- Terjadi epidemi difteri paralisis satu sampai
- Paralysis soft palatum - Paralisis diafragma
- Stridor 6 minggu setelah onset
- Blurred vision
- Swelling/ eodema leher - Kematian
- Petechial haemorrhagic
submucosal / kulit
* Orang yang tinggal dengan kasus probable, atau suami/
Pemeriksaan klinis difteri meliputi:14 istri atau yang sering berhubungan dengan kasus pro-
- Pengukuran tanda vital terutama suhu bable (pekerjaan, akademik, sosial).
- Palpasi lymph nodes Kasus Kasus probable, plus salah satu dari:-
Konfirmasi : * Isolasi strain C. diphtheriae toksigenik dari lokasi
- Inspeksi pada dinding faring, tonsil, uvula, antrum na- tipikal (hidung, tenggorok, ulkus kulit, luka, telinga,
sal untuk melihat membran; luka dan lesi kulit konjungtiva, vagina).
* Peningkatan titer antibodi difteri dalam serum 4 kali
atau lebih besar, bila sampel serum diambil sebelum
pemberian toksoid difteri atau antitoksin.

Catatan: Penyakit yang disebabkan oleh C. ulcerans dan C. diphtheriae

non-toksigenik dikeluarkan dari definisi kasus ini.

Cara Penularan
Manusia sebagai reservoir infeksi, transmisi terutama
terjadi karena kontak dekat dengan kasus atau carier.
Penularan dari manusia ke manusia secara langsung
umumnya terjadi melalui droplet (batuk, bersin, berbicara)
atau yang kurang umum melalui kontak dengan discharge
A. Difteri kulit
dari lesi kulit. Sedangkan secara tidak langsung melalui debu,
baju, buku dan barang-barang yang terkontaminasi karena
bakteri cukup resisten terhadap udara panas, suhu dingin
dan kering.3,9,13,16,17

Periode Inkubasi: Masa inkubasi 2-5 hari (range 1-10 hari) 3

Periode Penularan3
- Seseorang masih dapat menularkan penyakit sampai di
atas hari ke-empat setelah terapi dengan antibiotik yang
efektif dimulai.
- Seseorang yang tidak diterapi, penularan melalui saluran
nafas dan lesi kulit masih dapat terjadi sampai 2-4 minggu
B. Difteri pernafasan
setelah terinfeksi.
Gambar 1. Gambaran Klinis Difteri - Carier kronik jarang terjadi, dan dapat bersifat menularkan

J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014 543
Penatalaksanaan Difteri
sampai enam bulan lebih setelah terinfeksi.
Identifikasi Sumber Infeksi
Mencari carier dari kultur hidung dan tenggorok pada
orang yang kontak dekat dengan penderita difteri atau dari
penyebab yang lain. Perlu ditanyakan adanya potensi
sumber infeksi pada 10 hari terakhir sebelum onset terjadi,
termasuk hal-hal di bawah ini: 3
- Perjalanan ke luar negeri, terutama dari daerah endemi
difteri
- Kontak dengan orang yang berasal dari negara endemi
difteri
- Pekerja atau sukarelawan tenaga kesehatan
Identifikasi Kontak Dekat
Identifikasi semua kontak dekat, khususnya anggota
keluarga dan orang lain yang secara langsung terkena sekresi
pernafasan dalam kasus, dan juga menentukan status
imunisasi mereka.3
Terapi
Pemeriksaan bakteriologi berlangsung beberapa hari.
Jika diduga kuat difteri maka terapi spesifik dengan antitoksin
dan antibiotik harus segera diberikan tanpa menunggu hasil
laboratorium, terutama pemberian antitoksin difteri
secepatnya. Terapi antimikroba diperlukan untuk meng-
hentikan produksi toksin, dengan mengeradikasi
mikroorganisme penyebab sehingga dapat mencegah
penyebaran lebih lanjut. Pasien dengan suspek difteri, harus
dilakukan tindakan pencegahan paling sedikit dengan
pemberian antibiotik selama 4 hari atau sampai diagnosis
difteri dapat disingkirkan.3,14
Antitoksin Difteri
Merupakan hiperimun serum yang diperoleh dari kuda.
Antitoksin hanya menetralisir toksin yang berada dalam
sirkulasi sebelum terikat dengan jaringan. Pemberian yang
terlambat dapat meningkatkan resiko miokarditis dan neuri-
tis. Tes sensitivitas dapat dilakukan sebelum pemberian
antitoksin difteri.14
Bila membran hanya terbatas pada nasal atau per-
mukaan saja maka Anti Difteri Serum (ADS) dapat diberikan
20.000 unit intramuskular, bila sedang maka ADS dapat
diberikan sebesar 60.000 unit intramuskular, sedangkan pada
Tabel 1. Rekomendasi WHO untuk Dosis Antitoksin pada
Tipe Difteri 14
Tipe Difteri Dosis (unit) Cara Pemberian
Hidung 10.000-20.000 Intramuskular
Tonsil 15.000-25.000 Intramuskular/Intravena
Faring atau Laring 20.000-40.000 Intramuskular/Intravena
Tipe campuran atau 40.000-60.000 Intravena
Delayed diagnosis
544
membran yang telah meluas maka dapat diberikan ADS
sebanyak 100.000-120.000 unit intramuskular. 6
Antibiotik
Antibiotik pilihan adalah Eritromisin atau Penisilin.
Rekomendasi pemberian adalah sebagai berikut: 3,14
- Penisilin prokain G 25000-50000 unit/kg/dosis (pada anak-
anak), 1,2 juta unit/dosis (pada orang dewasa). Pemberian
intramuskular.
- Eritromisin 40-50 mg/kg/dosis, maksimum dosis 2 g/dosis,
terbagi 4 dosis. Pemberian peroral dan parenteral
- Penisilin G 125-250 mg, 4 kali sehari intramuskular dan
intravena
- Terapi antibiotik diberikan selama 14 hari
Manajemen Kasus3
- Pasien rawat dengan konfirmasi difteri faring harus dirawat
dengan standar pencegahan droplet sampai terapi
antimikroba dihentikan, dengan dua kultur yang diambil
minimal 24 jam terpisah dan minimal 24 jam setelah terapi
antimikroba dihentikan, dan hasil pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan C. diphtheriae.
- Pasien rawat dengan difteri kulit, harus dilakukan tindakan
pencegahan kontak sampai terapi antimikroba dihentikan,
dengan dua kultur yang diambil minimal 24 jam terpisah
dan minimal 24 jam setelah terapi antimikroba dihentikan,
serta hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan C.
diphtheriae.
- Pasien difteri harus dikonfirmasi untuk menghindari
kontak dekat dengan orang lain, sampai didapatkan dua
kultur yang diambil minimal 24 jam terpisah dan minimal
24 jam setelah terapi antimikroba dihentikan, dan hasil
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan C. diphtheriae.
- Pasien yang terdiagnosis difteri harus divaksinasi dengan
toksoid difteri selama fase masa pemulihan, karena tidak
selalu pada penderita tersebut terbentuk kekebalan.
Manajemen Kontak3
- Kontak dekat dengan simptom yang sesuai dengan difteri,
harus dirujuk ke pelayanan kesehatan untuk evaluasi
segera.
- Semua kontak dekat dari kasus yang dikonfirmasi difteri,
harus dikultur dengan sampel yang diambil dari hidung
dan tenggorokan, tanpa melihat status imunisasi mereka
atau simptom yang ada.
- Setelah kultur dikumpulkan, kontak dekat harus menerima
dosis tunggal Penisilin benzatin (IM) (600.000 unit untuk
usia < 6 tahun, dan 1.2 juta unit untuk usia >6 tahun) atau
Eritromisin oral (40 mg/kg/dosis untuk anak-anak, dan 1
g/dosis untuk orang dewasa) selama 7-10 hari, tanpa
melihat status imunisasi mereka. Kontak dekat yang
mempunyai hasil kultur positif harus dilakukan kultur
ulang setelah selesai terapi, untuk memastikan eradikasi
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014

terjadi.
- Kontak yang sebelumnya pernah diimunisasi, harus
mendapat booster toksoid difteri bila sudah lebih dari 5
tahun sejak dosis terakhir. Kontak yang tidak diimunisasi
harus memulai seri primer imunisasi segera.
- Kontak dekat harus memperhatikan adanya gejala difteri
yang akan timbul dalam 7-10 hari setelah terpapar
penderita difteri terutama bila tidak diimunisasi.
- Kontak dekat yang dalam pekerjaannya berhubungan
dengan makanan atau anak-anak sekolah, maka harus
diberhentikan untuk sementara waktu sampai terbukti
pemeriksaan bakteriologis bukan penderita carier, karena
transmisi difteri pernah dilaporkan melalui susu mentah.
Prognosis
Prognosis dapat tergantung pada virulensi dari bakteri
yang menyerang, lokasi dan perluasan membran, status
imunitas, serta kecepatan dalam mendapat pengobatan dan
perawatan. Dari virulensi bakteri, biotipe gravis mempunyai
prognosis yang paling buruk, sedangkan lokasi difteri pada
laring dapat menyebabkan meningkatnya persentasi kematian
karena difteri akibat terjadinya obstruksi saluran nafas. Pada
status imunitas, prognosis akan menjadi lebih berat pada
pasien yang tidak diimunisasi, sedangkan penderita yang
semakin cepat mendapat pengobatan dan perawatan maka
prognosis lebih baik, untuk itu maka perlu juga ketepatan
dalam penegakkan diagnosis, karena keterlambatan dalam
pengobatan dapat meningkatkan kematian hingga 20 kali.9,18
Kematian kasus (CFR/cases fatality rate) akibat difteri
di dunia masih cukup tinggi yaitu sekitar 3–10%. Kematian
kasus di Indonesia berdasarkan laporan kasus difteri dalam
beberapa tahun terakhir adalah 5,6-27%,3,13,17 untuk tahun
2001 kematian kasus sebesar 11,7-31,9 %.19
Daftar Pustaka
1. Efstratiou A, George RC. Laboratory Guidelines for the Diagno-
sis of Infections Caused by Corynebacterium diphtheriae and C.
ulcerans. Commun Dis Public Health. 1999:2:250-7.
2. Versalovic A, Carroll KC, Jorgensen JH, et al. Manual of Clinical
Microbiology. 10th ed. Volume 1. ASM Press, Washington, DC.
2011. Section II, chapter 26, page 413.
3. Kartno B, Purwana R, Djaja IM. Hubungan Lingkungan Rumah
dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) Difteri di Kabupaten
Tasikmalaya (2005-2006) dan Garut Januari 2007, Jawa Barat.
Makara Kesehatan. 2008;12:8-12.
J Indon Med Assoc, Volum: 64, Nomor: 12, Desember 2014
Penatalaksanaan Difteri
4. McCluney NA, McKerrow WS. Should We Concerned About Diph-
theria in the UK. Surg JR Coll Surg Edinb Irel. 2004;2(4):234-
235.
5. Galazkaa A. The Changing Epidemiology of Diphtheria in the
Vaccine Era. The Journal of Infectious Diseases 2000;181(Suppl
1):S2–9.
6. Ditjen PP&PL Kemenkes RI. Buku Pedoman Penyelidikan dan
Penanggulangan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan
Keracunan Pangan (Pedoman Epidemiologi Penyakit). Edisi
revisi. 2011.
7. Markina SS, Maksimova NM, Vitek CR, Bogatyreva EY, Monisov
AA. Diphtheria in the Russian Federation in the 1990s. The
Journal of Infectious Diseases 2000;181(Suppl 1):S27-34.
8. Golaz A, Hardy IR, Strebel P, Bisgard KM, Vitek C, Popovic T,
Wharton M. Epidemic Diphtheria in the Newly Independent
States of the Former Soviet Union: Implications for Diphtheria
Control in the United States. The Journal of Infectious Diseases
2000;181(Suppl 1):S237–43.
9. Acang N. Difteri. Dalam: Noer HMS, editor. Ilmu Penyakit Dalam
Jilid 1 Ed. ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996.
10. Lumio J. Studies on the Epidemiology and Clinical Characteris-
tics of Diphteria during the Russian Epidemic of the 1990s (dis-
sertation). Finlandia: University of Tampere; 2003.
11. De Zoysa A, Efstratieu A. Corynebacterium spp. In: Gillespie SH
& Hawkey PM. Editor. Principles and Practice of Clinical bacte-
riology 2nd ed. 2006. USA:John Wiley & Son, Ltd.
12. Johnson VG, Nichols PJ, Habig WH, Youle RJ. The Role of Pro-
line 345 in Diphtheria Toxin Translocation. JBC. 1993;268(5):
3514-3519.
13. Ditjen PP&PL Kemenkes RI. Gambaran KLB Diphteri Th 2000-
2010 di Jawa Timur. 2010.
14. Begg N. The Expanded Programme on Immunization in the Eu-
ropean Region of WHO – Manual for the Management and Con-
trol of Diphtheria in the European Region. Copenhagen 1994.
15. Saikia L, Nath R, Jyoti Saikia N, et al. A Diphtheria Outbreak in
Assam, India. Southeast Asian J Trop Med Public Health. May
2010. Vol. 41, no.3.
16. Talsania N, Chauhan J, Nayak H, Shaha C, Modi K, Devaliya J.
Investigation of an Outbreak of Diphtheria in Dabela Village of
Amirgagh Taluka and CHC, Banaskantha, Gujarat (Current Sce-
nario). National Journal of Community Medicine. 2 July-Sept
2011. Vol. 2.
17. Oram DM, Avdalovic A, Holmes RK. Construction and Charac-
terization of Transposon Insertion Mutations in Corynebacte-
rium diphtheriae That Affect Expression of the Diphtheria Toxin
Repressor (DtxR). J.Bacteriol. 2002;184(20): 5723–5732.
18. Holmes KR. Diphtheria. In: Fauci AS, et al. Editor. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 17 th ed. 2008. USA: McGrow-
Hills.
19. http://www.idai.or.id/kesehatananak/artikel.asp?q=201111411912
20. Soriano F, Zapardiel J, Nieto E. Antimicrobial Susceptibilities of
Corynebacterium Species and Other Non-Spore-Forming Gram-
Positive Bacilli to 18 Antimicrobial Agents. Antimicrobial Agents
and Chemotherapy. Jan 1995. Vol.3, Np.1, P.208-214.
545