Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………

Tanggal Lahir :………………………………………
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland Jenis Kelamin : L/P
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

A. TEMPAT DI RAWAT :
1. Ruang : .................................. Tgl ......................... S/D Tgl ...........................
2. Ruang : .................................. Tgl ......................... S/D Tgl ...........................
3. Ruang : .................................. Tgl ......................... S/D Tgl ...........................
B. DIAGNOSIS MASUK : ...........................................................
C. PEMASANGAN ALAT :
Pasang Lepas
Tindakan Nama
Tgl. Lokasi Alasan Tgl. Alasan Nama Jelas
Jelas
IV Catheter

Urine Catheter

CVC/CVL
Ventilator / ETT
Lain-lain

Catatan :
IV Catheter lama pemasangan 3 hari ; Urine Catheter lama pemasangan 7 hari (silicon 1 bulan)
Kriteria Plebitis :
0 : tidak ada tanda plebitis 3 : Merah, sakit bila ditekan oedema dan vena mengeras
1 : Merah atau sakit bila ditekan 4 : Merah, sakit bila ditekan oedema, vena mengeras dan timbul pus
2 : Merah, sakit bila ditekan oedema

D. PETANDA INFEKSI :
1. HbsAg : Positif/Negatif/Tidak diperiksa
2. AntiHCV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa
3. Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa
E. TINDAKAN/OPERASI :
Kasus Bedah :
Ortopedi Digestive Plastik Tumor Urologi THT
Anak Gilut Vaskuler Saraf Mata Thorax
Obgyn Lain-lain..................

Diagnosis Operasi :
a. Tgl. .......... Lama Operasi .....jam/.....mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito Operasi elektif
Antibiotik profilaksis : ................................. Dosis : ........................................
Waktu Pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi
b. Tgl. .......... Lama Operasi .....jam/.....mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito Operasi elektif
Antibiotik profilaksis : ................................ Dosis : ............................................
Waktu Pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi

FORM-KEP-09-01
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

F. ANTIBIOTIKA
Pemakaian Antibiotika : Ada / Tidak Ada
1 ......................... Dosis ....... Tgl. ............ s/d ............ IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
2 ......................... Dosis ....... Tgl. ............ s/d ............ IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
3 ......................... Dosis ....... Tgl. ............ s/d ............ IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
4 ........................ Dosis ....... Tgl. ............ s/d ............ IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
5 ........................ Dosis ....... Tgl. ............ s/d ............ IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal

G. TIRAH BARING TOTAL : Ada / TIdak

H. KOMPLIKASI DAN INFEKSI HAIS

1 IDO : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................

2 IAD : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
3 ISK : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
4 HAP : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
5 VAP : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
6 Plebitis : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
7 Dekubitus : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................
8 Lain-lain : Ada/Tidak ada Hari ke : ..... Tgl/Hasil Kultur : .....................

I. Tanggal Pasien Keluar RS/Pindah/Meninggal : ..........................

Sebab Keluar : ..........................
Diagnosis Akhir : ..........................

Catatan :
1. Formulir ini harus ada pada Rekam Medis Pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pasien tersebut
3. Diperiksa oleh IPCN-Link
4. Setelah pasien pulang Lembar ke-1 dikirim / dikumpulkan ke Komite PPI

Tangerang, ........................................
IPCN-Link
Perawat,

_____________________________
_____________________________
Nama Jelas
Nama Jelas

Kuning : Rekam Medis Pasien

Putih : Komite PPI

FORM-KEP-09-01