Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik:………………………………………

Tanggal Lahir :………………………………………
Jl.Pulau Putri Raya Perumahan Moderland Jenis Kelamin :L/P
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202 (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

LAPORAN HEMODIALISIS
Hari/ tangal : …………../ …………………………. Waktu HD : Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB
Ruang rawat : ………………………………………… Status: BPJS Umum ………………............
Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /………….)* dengan:
Time Dialisis : …………… Jam
UF GOAL : …………… ml
Quick Blood : …………… ml/mnt
Quick Dialysat : …………… ml/mnt
Profiling UF : ……………………………. Lainnya:............................................................
Na : …………………………….
Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : ……………………………………………
Pre HD
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………..
Keadaan umum : …………………………………. Kesadaran……………………………………………..
GCS : E___M____V____ Total : ..........
Tensi: ………... mmHg Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……....◦C Respirasi : ……. x/mnt □ On Ventilator
On HD :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Post HD :
Hasil Akhir HD
Time Dialysis: …………… jam UF Goal : …………… ml

Transfusi : …………… ml Lain-lain................. :………..… ml

Terapi Cairan : …………… ml

Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………… ml

Lain-lain : …………… ml

Jumlah : …………… ml Jumlah : …………… ml

Balance : …………… ml
Keterangan lain:
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil*
Dokter jaga
Perawat HD Perawat Ruangan

(…………………………)
Tanda tangan dan nama jelas (…………………………) (…………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN HEMODIALISIS :

1. Dibuat sebagai laporan untuk ruang lain ( EMG,Rawat Inap, atau ntensive/high care)
2. Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakukan
3. Hasil akhir HD merupakan hasil HD yang dilaksanakan tekait kemungkinan perubahan antara program HD dngan hasil
akhir karena kendala intra dialisis

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-101-00