Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………

Tanggal Lahir :………………………………………
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland Jenis Kelamin :………………………………………
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………
Nomor Rekam Medis :
Tgl. Lahir / Umur : ………. - ……….. - …………….…… / ……………tahun L / P*)
Alamat : ………………………………………………………………………….
RT. … RW.… Kel./Desa.............................Kecamatan …………………… Kota/Kab…..................................……
Nomor KTP/SIM : ……………………………………..........................................……….…
Nomor Telp / HP : ……………………………….............................................…………….

PASIEN DAN / WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………… / ……………tahun L / P *)
Alamat : …………………………………………………………………………….
RT. ………… RW. ………… Kel./Desa …………….…………………Kecamatan …………………… Kota/Kab. …………………….............
Nomor Telp / HP : .........................................................................................................
Selaku Pasien /Ayah /Ibu/ Suami / Istri / Anak / Pengampu*) dengan ini menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Kota Tangerang sebagai pasien rawat inap sesuai kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan dan infus
atau suntikan dan evaluasi (contoh wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi)
atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,Saya memahami dan
menyadari bahwa RSUD Kota Tangerang atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yang bernama :
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….

C. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung Jawab pasien” di RSUD Kota Tangerang melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSUD Kota Tangerang tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi
dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
Saya memahami bahwa di RSUD Kota Tangerang tidak diperkenankan untuk pendokumentasian (foto,video dan
lain-lain) untuk kepentingan pribadi kecuali atas ijin pihak yang berwenang (direktur RSUD Kota Tangerang).

D. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga,
Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-REM-29-01
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSUD Kota Tangerang dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.

E. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga serta orang yang akan
menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :………………………………………

F. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah
Sakit.
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tangerang, ……….…………. 20….

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(..................................... ) (.................................... )
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

*) coret yang tidak perlu.

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-REM-29-01