Nama Lengkap

No. Rekam Medik

Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:L/P

Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland

Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan
Tangerang
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

Tanggal masuk Rumah

Sakit

Waktu
Pemeriksaan

Asesmen Sistematik ( jika diperlukan )

Keteran
General
Ya Tidak
gan
Lelah

Gangguan tidur

Postur dan pola

Jalan

Tida Keteran
Saluran Cerna Ya
k
gan
Nafsu makan

hilang

Gangguan oral

Penurunan berat

badan

Disfagia

Mual

Muntah

Konstipasi

Diare

Hematemesis
Melena

Saluran
Ya
Cerna
Gangguan kemih

Gangguan

Kandungan

Kateter
Kulit
Gatal
Kemerahan

Ya

Tida
k

Keteran
gan

Tida
k

Keteran
gan

Tingkat kenyamanan ACP

Sangat nyaman
Tidak nyaman
Sangat nyaman
Sangat tidak
nyaman
Kardio/Respir
Ya
asi

SSP
Sakit kepala
Pusing
Pingsan
Kelemahan
tungkai
Penurunan
kesadaran
Kebingungan
Hilang
memori
Halusinasi
Mimpi buruk

Tida
k

Tida
k

Tida
k

Ya

Psikolog
Ya
is
Sedih

Depresi

Cemas

Tida
k

Lainnya Ya

Keterang
an

Keterang
an

Keterangan

Keterangan

FORMULIR LANJUTAN AKHIR

KEHIDUPAN
Edmonton Symptom assesment scale ( ESAS )
* Gunakan skala identifikasi gejala form dan edmonton grafik gejala
Gejala

Nafsu makan
Dyspnea

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Mual
Konstipasi
Fatigue
Cemas
Depresi
Kesadaran
Kenyamanan
Penanganan
keseluruhan
Komunikasi dengan keluarga / kerabat
Identifikasi bagaimanan memberitahu
keluarga / kerabat tentang masa kritis
pasien

Keluarga
Setiap saat
Tidak pada malam hari
Pada saat menginap di Rumah Sakit

Kontak Tim Interdisiplin

Unit / Tenaga Kesehatan
Dokter DPJP
Dokter Spesialis Syaraf
Perawat Utama
Spesialis(Onkologis/Paliatif/Lain
nya)
Psikiater
Ahli Gizi
Terapis
Rohaniawan
Rumah duka
Unit / Tenaga Kesehatan lain
Rencana Perawatan
1.
2.
3.

Telpon

Fax

Jam Kerja

:
Tindak Lanjut
Tidak dilakuakn resusitasi
Program perawatan paliative

Tanggal dan Jam..................

Nama Pemeriksa :

Tanda tangan Pemeriksa :