LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. PROSEDUR UJIAN PRAKTIK KLINIK

2. MODEL BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK DASAR
3. FORMAT PENGKAJIAN
4. FORMAT RESUME
5. FORMAT PERSENTASI JURNAL
6. FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
7. FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI
8. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
9. FORMAT PENILAIAN PERSENTASI
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny L
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 00164825
5. Alamat : Serdang Kulon panunngangan citra raya
6. Status : Menikah
7. Kekuarga terdekat : Suami dan anak-anaknya
8. Diaqnosa Medis : Knee OsteoArtritis Dextra gr IV
9. Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2018

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Pasien mengatakan nyeri lutut kanan sudah 5 tahun dan rencana Operasi tgl
10/09/2018 jam 09.00 wib
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri lutut kanan, awalnya hanya sakit sedikit dan masih bisa ditahan pasien sudah
berobat kemana-mana dari alternative sampai ke dokter tapi sakitnya tidak sembuh-
sembuh dan lama kelamaan karena menahan nyeri jalan pasien pincang dan
memakai tongkat untuk menopang kakinya
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien pernah masuk masuk rawat inap 1 malam dengan diagnosis typoid
Pasien mempunyai hypertensi terkontrol dengan berobat rutin ke dokter
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Di keluarga pasien baik orang tua dan saudara-saudaranya tidak ada yang menderita
penyakit seperti ini , kedua orang tuanya hanya mempunya riwayat darah tinggi
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 07.00 Pagi : 06.30
Siang : 11.00 Siang : 11.00
Malam : 17.00 Malam : 17.30
2 Jenis Nasi : Nasi Putih Nasi : Lembek
Lauk: Telur, Lauk : Tahu, Tempe,
ikan,tahu,tempe Sayur : wortel
Sayur :sop/kuah Minum/infus : air
,tumis kangkung putih/infus belum
terpasang
3 Pantangan Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan Makan / Tidak ada Tidak ada
Minum
5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada
mengatasi masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : BAB/06.00 Pagi : BAB/06.00
Siang : BAK/ 3x Siang : BAK/ 2x
Malam : BAK 1x Malam : BAK/ 1x
Post op pakai kateter
dan belum BAB
2 Warna Urin Kuning Urin Kuning jernih /
jernih / Khas khas BAB
BAB
3 Bau Khas urin / khas Khas urin / Khas
BAB BAB
 4 Konsistensi Lembek Lembek
5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah system eliminasi
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak Pagi : tidak istirahat
istirahat Siang : 13:00
Siang : tidak Malam : 21:00
istirahat
Malam : 22:00
2 Gangguan Tidur ada Ada
3 Upaya Mengatasi Gangguan Tidak ada Tidak ada
tidur
4 Hal Yang Memper-mudah Tidak ada Tidak ada
Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah Nyeri lutut Nyeri lutut
bangun
Masalah Keperawatan : Ada masalah istirahat tidur

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene:

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 hari sekali Belum mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi 2 kali sehari Sudah mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi 2 kali sehari Sudah Gosok gigi
4 Keadaan Kuku Bersih Bersih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah deficit perawatan diri
 e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 IRT Sebagai IRT Tidak ada

f. Riwayat Sosial Ekonomi

a) Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
Konflik social yang dialami klien : tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : pasien mengatakan dalam
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian seminggu sekali di
majlis ta’lim
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : suami
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b) Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
Pasien menggunakan BPJS Kesehatan
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan untuk membiayai rumah
sakit atau kehidupan sehari-hari ada suami dan anak-anaknya yang sudah
bekerja
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 90 / 70 mmHg e. BB : 70 kg
b. Nadi : 86 x/menit f. TB : 148 cm
c. RR : 16 x/menit . g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 36.0C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos mentis
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : lesi ( + ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : coklat
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + )
pada daerah lutut post Operasi
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe Primer
Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2) Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus (- ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Sear (-),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto (- ),
Haemangioma ( - ), Angioma/toh ( - ), Spider Naevi ( - ), Strie ( - )
2. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (-), warna hitam, Alopesia ( - ),
Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna putih pink, bentuk normal, kebersihan baik
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : luka post op di lutut kanan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus(- ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada
f. Warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya (+)
g. (miosis / midriasis) isokor ( + )
Kornea : warna hitam
Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD: tidak tersedia alat OS: tidak tersedia alat
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri tidak tersedia alat, dengan palpasi taraba bulat
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Simetris
Ukuran normal Warna Coklat lesi (- ), nyeri tekan (-), peradangan (- ),
penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati,
warna tersedia alat transparansi tersedia alat perdarahan (-), perforasi (-).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik Normal
- Dengan arloji Normal
- Uji weber : tidak tersedia alat
- Uji rinne : tidak tersedia alat
- Uji swabach : tidak tersedia alat
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ),
Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir merah lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( +), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis (
- ), Warna lidah : Merah Perdarahan ( - ) dan abses ( - ). Amati orofaring
atau rongga mulut : Bau mulut : ada, uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4, tidak
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan
kondisi wajah klien : baik, Struktur wajah klien : Normal, Kelumpuhan otot-
otot fasialis ( - )

7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( -
), perubahan warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
Pasien tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi
Ukuran payudara normal, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (-).
Kulit payudara : warna coklat, lesi (- ), Areola : perubahan warna ( - )
Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan (-), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (-)
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
Pasien tidak mengalami keluhan pada payudara nya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit utuh
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal
( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi tidak ada
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus
/ kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),
 Pleural fricion rub ( - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
Pasien tidak mengalami keluhan pada torak dan paru
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( -), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
Pasien tidak mengalami keluhan pada Jantungnya

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
c. Frekuensi peristaltic usus 20 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
d. Palpasi
Palpasi Hepar :tidak teraba
Diskripsikan :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus
/ berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
 Palpasi Lien : tidak teraba
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : tidak teraba
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ),
nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal : tidak teraba
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Pasien tidak mengalami keluhan pada abdomen
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
Pada Wanita
Inspeksi (tida terkaji), pasien mengatakan tidak ada keluhan
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher tidak
dilakukan rectal toucher
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
Pasien tidak mengalami keluhan pada anus nya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas ( -), fraktur (-)
lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
Post Op
Tampak luka operasi lutut kanan terpasang elastis veban, drain (+), darah (+)
Nyeri jika digerakkan

b. Palpasi
Oedem : X

Lingkar lengan : cm

5 5
Lakukan uji kekuatan otat :
5 5

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilisasi Fisik

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
5
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah
(-) kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal
Nervus III, Ocumulatorius Normal
Nervus IV, Throclearis Normal
Nervus V, Thrigeminus :
 - Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen Normal
Nervus VII, Facialis Normal
Nervus VIII, Auditorius Normal
Nervus IX, Glosopharingeal Normal
Nervus X, Vagus Normal
Nervus XI, Accessorius Normal
Nervus XII, Hypoglosal Normal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Positif benda tajam Positif Menguji
sensai panas / dingin Positif kapas halus Positif minyak wangi Positif
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep (-)
b. Reflek trisep ( -)
c. Reflek brachiradialis ( -)
d. Reflek patella (-)
e. Reflek achiles ( -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok ( -)
c. Reflek schaeffer ( -)
d. Reflek oppenheim ( -)
e. Reflek Gordon ( -)
f. Reflek bing ( -)
g. Reflek gonda (-)
 Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Pasien tidak memiliki
keluhan
.V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
4 √ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan
berat atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
Masalah Keperawatan : nyeri
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : optimis, Tingkah laku yang
menonjol : semangat. Suasana yang membahagiakan klien : klien ditemani
 suami dan anak-anaknya, Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman : Sudah terbiasa dengan kondisi penyakit yang dialaminya
Masalah Keperawatan : tidak ada
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (( ya / tdk), apakah pola
komunikasinya ( spontan ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya
/ tdk), Apakah komunikasi klien jelas ( ya ), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat (tdk ).
Masalah Keperawatan : tidak ada
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : dengan semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif), Apakah tipe kepribadian
klien ( terbuka ).
Masalah Keperawatan : tidak ada
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :
Klien hanya bisa berdoa agar bisa pulih seperti sedia kala
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS
: pasien siap akan dioperasi dan berharap ingin rasa sakitnya berkurang, atau
hilang
Masalah Keperawatan : tidak ada

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : wudhu, sholat
 - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tayamum,
sholat posisi duduk
Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap  Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi  Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan √Mampu □ Mampu □ Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan bantuan mampu ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir  Mampu □ Kurang mampu □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsen mengingat dan mengingat kacau
trasi dan berkonsentrasi dan
menginga berkonsentr
t dengan asi
baik
5 Motivasi √ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a) Identitas diri : Pasien mengatakan tidak menggalami gangguan identitas diri
b) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin berkumpul dengan keluarga di rumah
c) Gambaran diri : Pasien mengatakan ingin rasa nyeri di kakinya hilang walaupun
d) Harga diri : Pasien mengatakan dapat menerima keadaan nya
e) Peran : Pasien mengatakan masih mampu menjalankan peran nya sebagai
seorang istri dan ibu
Masalah Keperawatan : Tidak ada
J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 10,2 ( N : 3.500 – 10.000 / µL ) nn (4,5 – 11,5)
Eritrosit : 5,50 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL ) nn (4,00 – 5,40)
Trombosit : 379 ( N : 150.000 – 350.000 / µL ) nn (150 – 450)
Haemoglobin : 14,5 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl ) nn (12,0 – 15,0)
Haematokrit : 47 ( N : 35.0 – 50 gr / dl ) nn (35 – 49)
Masalah Keperawatan : tidak ada
B. KIMIA DARAH :
Ureum : 21 ( N : 10 – 50 mg / dl ) nn (17.9 – 54.9)
Creatinin : 0,9 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl ) nn (0.55 – 1.02)
SGOT : 10 ( N : 2 – 17 ) nn (< 40)
SGPT :7 ( N : 3 – 19 ) nn (<40)
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ( N : 136 – 145 mmol / l ) nn (135-145)
Kalium : ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l ) nn (3.5 – 5.5)
Clorida : ( N : 98 – 106 mmol / l ) nn (96 – 106)
Calsium Ion (Ca++ ) : nn pl heparin: 1.03-1.23 serum: 1.12 – 1.32
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
D. ANALISA GAS DARAH
Saturasi Oksigen :............................(N : >90%)
PH :.............................(N :7,35-7,45)
PaO2 :.............................(N : 80 - 100)
PaCo2 :.............................(N : 35-45mmHg)
Hco3 :.......................... ..(N : 22 – 26 mEq/L)
Be :.............................(N : 2/+2)
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Foto Rontgen Pre Op Foto Rontgen Post op