PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG UANG PERMINTAAN PEMBAYARAN

JL. BAMBU HITAM NO. 104 CIPAYUNG TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR
TANGGAL PENGAJUAN :

KEPERLUAN
□ BELANJA BARANG DAN JASA

□ ........................................
SUMBER DANA : APBD □ ........................................

DIISI OLEH PEMOHON / PELAKSANA / PENANGGUNGJAWAB

Nama Pelaksana dr. Ariyo Ryadi

Program 1.02.01 program penunjang urusan pemerintahan daerah kabupaten/kota

Kegiatan 1.02.01.2.06 Administrasi umum perangkat daerah

Sub kegiatan 1.02.01.2.06.09 Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD

Rincian Kegiatan Penyusunan mikroplaning pengendalian covid-19

Kode rekening 5.1.02.01.01.0052

Lokasi Kegiatan Puskesmas kelurahan lubang buaya

Waktu kegiatan
RINCIAN PEMBAYARAN
DATA PIHAK KETIGA Rincian Kegiatan Jumlah

Nama perusahaan 1,410,000

No rekening 30 orang x 47.000 -

Bank
NPWP
JUMLAH 1 1410000
Terbilang : Satu juta empat ratus sepuluh ribu rupiah

Potongan - potongan

Uang Muka Kerja -

PPn -
PPh…................... -
JUMLAH 2 -
JUMLAH DITERIMA ( 1-2 ) -
TANDA TANGAN
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KASATPEL KELURAHAN/
( PPTK ) PENANGGUNGJAWAB

drg. Indira febriyanti dr. Ariyo Ryadi

NIP 198002222006042009 NIP 1020183619900425201706202

DIKETAHUI
Dokumen Diterima/Dibayar
KEPALA SUB
Bendahara Pengeluaran Pembantu
BAGIAN TATA USAHA

Kamida Manurung,SE Hoiirriza Asnira

Nip : 197504071994032001 NIP 197210151994032003
 PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG UANG PERMINTAAN PEMBAY

JL. BAMBU HITAM NO. 104 CIPAYUNG TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR
TANGGAL PENGAJUAN :

KEPERL
□
□
SUMBER DANA : APBD □
DIISI OLEH PEMOHON / PELAKSANA / PENANGGUNGJAWAB
Nama Pelaksana dr. Ariyo Ryadi
Program 1.02.01 program penunjang urusan pemerintahan daerah kabupaten/kota
Kegiatan 1.02.01.2.06 Administrasi umum perangkat daerah
Sub kegiatan 1.02.01.2.06.09 Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD
Rincian Kegiatan Penyusunan mikroplaning pengendalian covid-19
Kode rekening 5.1.02.01.01.0052
Lokasi Kegiatan Klinik Asomadiyah lubang buaya
Waktu kegiatan
RINCIAN PEMBAYARAN
DATA PIHAK KETIGA Rincian Kegiatan
Nama perusahaan
No rekening 30 orang x 47.000
Bank
NPWP

JUMLAH 1

Terbilang : Satu juta empat ratus sepuluh ribu rupiah

Potongan - potongan
Uang Muka Kerja
PPn
PPh…...................
JUMLAH 2
JUMLAH DITERIMA ( 1-2 )
TANDA TANGAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK

KASATPEL KELURAHAN/ PENAN
)
 drg. Indira febriyanti dr. Ariyo Ryadi

NIP 198002222006042009 NIP 102018361990042520

DIKETAHUI
Dokumen Diterima/Dibayar
KEPALA SUB Bendahara Pe
BAGIAN TATA USAHA

Kamida Manurung,SE Hoiirriza Asnira

Nip : 197504071994032001 NIP 197210151994032
ANG PERMINTAAN PEMBAYARAN
AHUN ANGGARAN 2022
OMOR
ANGGAL PENGAJUAN :

KEPERLUAN
BELANJA BARANG DAN JASA

........................................

........................................

bupaten/kota

ultasi SKPD

egiatan Jumlah
1,410,000
-

1410000

-
-
-
-
-

PEL KELURAHAN/ PENANGGUNGJAWAB

 dr. Ariyo Ryadi

NIP 1020183619900425201706202

ima/Dibayar
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hoiirriza Asnira
NIP 197210151994032003