SKPD: DINAS KESEHATAN

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

No: TANGGAL :

JENIS NPD : ………………………………….

PPTK : ………………………………….
PROGRAM : ………………………………….
KEGIATAN : ………………………………….
SUB KEGIATAN : ………………………………….
NO. DPA : ………………………………….
BULAN : ………………………………….
TAHUN ANGGARAN : 2022
SUMBER DANA : ………………………………….
Rincian Belanja :

No. Kode Rekening Uraian Anggaran

1 2 3 4

Jumlah -

Disetujui Oleh,
Kuasa Pengguna Anggaran /KPA

NAMA
NIP
Pencairan Pencairan Sisa Pajak
Bulan Ini Sebelumnya Anggaran PPh 21 PPh 22 PPh 23 Katering
5 6 7 = 4-5-6 8 9 10 11

- - -

Disiapkan oleh,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NAMA
NIP
 REKAP PEMBAYARAN PAJAK

PROGRAM : 1.02.014 PROGRAM SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN MAKANAN MINUMAN

KEGIATAN : 1.02.04.2.01 Pemberian Izin Apotek, Toko Obat, Toko Alat Kesehatan dan Optikal, Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

SUB KEGIATAN : 1.02.04.2.01.03 Fasilitasi Pemenuhan Komitmen Izin Apotek, Toko Obat, Toko Alat Kesehatan, dan Optikal, Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pencairan Kode Kode Kode Pajak Nama No Pengesahan Pajak
No. Kode Rekening Uraian PPN 10%
Billing
PPh 21
Billing
PPh 22
Billing
PPh 23 Kode Billing
Katering Katering Daerah
Bulan Ini

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan

5.1.02.01.01.0026 39,000.00 780 026229573570113
Kantor- Bahan Cetak

Belanja Makanan dan Minuman GRISSE

5.1.02.01.01.0052 300,000.00 6,000 026229572579135 27,273 3525000042192020
Rapat CATERING

Jumlah 339,000 - - 6,780 27,273

 BUKU KAS
UPT PUSKESMAS XXX
BULAN XX TAHUN 2022

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 3/10/2022 Penerimaan dana UP dari Bendahara Dinkes 50,000,000.00 50,000,000

2 3/14/2022 Pergeseran 49,100,000.00 900,000

3 3/14/2022 Ambil uang untuk pembayaran SPJ 49,100,000 50,000,000

4 3/14/2022 Dibayar 37,828,000 12,172,000

- Belanja Perjadin dalam kota 16,942,000 12,172,000

- Belanja Perjadin biasa 20,886,000 12,172,000

37,828,000 12,172,000

5 3/18/2022 Penerimaan GU dari Bendahara Dinkes 37,828,000 50,000,000

6 3/18/2022 Dibayar 9,820,000 40,180,000

- Belanja BBM Perjadin biasa 550,000 40,180,000

- Belanja BBM Perjadin dalam
kota
8,920,000 40,180,000

- Belanja TV Kabel 350,000 40,180,000

9,820,000 40,180,000

7 3/23/2022 Dibayar 1,450,000 38,730,000

- Belanja langganan zoom

500,000 38,730,000
meeting bulan Februari
- Belanja langganan zoom
meeting bulan Maret 500,000 38,730,000

- Belanja cetak buku review

450,000 38,730,000
renja Dinkes 2021
1,450,000 38,730,000

8 4/27/2020 Penerimaan GU dari Bendahara Dinkes 10,920,000 49,650,000

9 4/28/2021 Dibayar 49,650,000

- Belanja langganan surat kabar 2,662,500 2,662,500 46,987,500

Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu

Terdiri dari :
a. Tunai 2,000
b. Saldo Bank 46,985,500
d. SPJ belum diajukan ke Bendara Pengeluaran 3,012,500
50,000,000

MENGETAHUI Gresik, XX XXX 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

NAMA KPA NAMA BPP

NIP KPA NIP BPP
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Maret 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA KPA

NIP : NIP KPA
Jabatan : JABATAN KPA

Selaku Kepala UPT Pusk XXX Kabupaten Gresik sebagai atasan langsung
Bendaharawan telah melakukan pemeriksaan tempat kepada :

Nama : NAMA BPP

NIP : NIP BPP
Jabatan : JABATAN BPP

Berdasarkan hasil pemeriksaan bukti-bukti yang berada dalam pengawasan itu kami
menemukan kenyataan sebagai berikut :
Saldo Kas Tunai : XXX
Saldo pada Bank : XXX
SPJ belum diajukan ke Bendara Pengeluara : XXX
Jumlah XXX (Saldo harus sama dengan UP yang diberikan oleh Dinas

Uraian Saldo Kas Tunai Rp. 0 terdiri dari :

Rp 100,000 X 0 : Rp -
Rp 50,000 X 0 : Rp -
Rp 20,000 X 0 : Rp -
Rp 10,000 X 0 : Rp -
Rp 5,000 X 0 : Rp -
Rp 2,000 X 0 : Rp -
Rp 1,000 X 0 : Rp -
Rp 500 X 0 : Rp -
Rp 200 X 0 : Rp -
Rp 100 X 0 Rp -
Rp 50 X 0 : Rp -
Rp -

Pembulatan ###

Gresik, 31 Maret 2022

Pemeriksa
Kepala UPT PUSK XXX Yang di periksa
Kabupaten Gresik Bendahara

NAMA KPA NAMA BPP

NIP KPA NIP BPP
(Saldo harus sama dengan UP yang diberikan oleh Dinas)
 REKAPITULASI SPJ NON TUNAI
BULAN XX
2022

NO NAMA NAMA KEGIATAN Pajak

NO.REKENING JUMLAH PPh
Catering

1 2 3 4 5 6 7
1 Suwandi Minlok Kegiatan Penyuluhan 027xxx (Jatim) 5,000,000 25,000 50,000

Belanja Makmin Kegiatan Sosialisasi

2 Muhammad Dimas Kholili 178xxxxxxxx (Mandiri) 5,000,000 25,000 50,000
Penyakit Akibat Kerja

3 0

JUMLAH 10,000,000 50,000 100,000

LASI SPJ NON TUNAI
BULAN XX
2022

Biaya JUMLAH YANG

Administrasi DITERIMA

8 9
0 4,925,000

2,900 4,922,100

2,900 9,847,100
Keterangan
A Jika Rekanan memberikan uang biaya admin maka kolom A di isi jumlah nominal SPJ dikurangi pajak PPN
Jika Rekanan tidak memberikan uang biaya admin maka kolom A di isi jumlah nominla SPJ dikurangi paj
B biaya admin (tetap ditulis sejumlah Rp. 2.900
C Kolom A ditambah dengan Kolom B
nal SPJ dikurangi pajak PPN dan PPh
nominla SPJ dikurangi pajak PPN, PPh dan biaya admin
 LEMBAR PENGANTAR PENGAJUAN LS

TANGGAL PENGAJUAN : 24 MEI 2022

BIDANG / PUSKESMAS : PUSKESMAS DADAPKUNING

PPTK : SITI MUZAIYANAH, Amd Keb

1 NAMA REKANAN : NAMIATI

2 NILAI PENGAJUAN : Rp. 8.553.600,00

3 NILAI KONTRAK : Rp. 8.553.600,00
4 NO KONTRAK : 445/252/437.52.17/2022

5 NO BAST : 445/289/437.52.17/2022

PERSETUJUAN BAG. ASET, DITERIMA KEUANGAN,

(Khusus Untuk Pembelian Barang Modal) TANGGAL :
Tanggal :
Kwitansi No.

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)…………………………………..
Buat Pembayaran :
…………………………………..

Program : ……………………………………..
Kegiatan : ……………………………………..
Organisasi : ……………………………………..
Sub Kegiatan : ……………………………………..
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : ……………………………………..

Lunas dibayar
Mengetahui/Menyetujui: Tanggal...............
PA/KPA/PPK, Bendahara Pengeluan Pembantu

NAMA NAMA
NIP. ……………….. NIP. ………………..

Terbilang Rp ………………………….

Lembar Balik Kwitansi

Pengurus Barang

NAMA
NIP. ………………..
 Kode Rekening …………………………………..

Gresik, …………………2022

Penerima,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
geluan Pembantu

AMA NAMA
…………….. NIP. ………………..
Kwitansi No.

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)…………………………………..
Buat Pembayaran :
…………………………………..

Program : ……………………………………..
Kegiatan : ……………………………………..
Organisasi : ……………………………………..
Sub Kegiatan : ……………………………………..
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : ……………………………………..

Lunas dibayar
Mengetahui/Menyetujui: Tanggal...............
Pejabat Penandatanganan Kontrak, Bendahara Pengeluan Pembantu

NAMA NAMA
Paraf PPTK NIP. ……………….. NIP. ………………..

Terbilang Rp ………………………….
 Kode Rekening …………………………………..

……………..

………………………..
………………………..
………………………..
………………………..

………………………..

Gresik, …………………2022

Penerima,
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang/Jasa

NAMA NAMA
NIP. ………………..