PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DARUL AZHAR PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B/090/ /PKM.DA-TU.4.1 /I/2023 Nomor : B/090/ /PKM.DA-TU.4. 1 /I/2023

Menugaskan kepada :
Menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP JABATAN TANGGAL MENGETAHUI

NO NAMA / NIP JABATAN TANGGAL MENGETAHUI
PETUGAS PENUGASAN TANDA TANGAN
PETUGAS PENUGASAN TANDA TANGAN
PEJABAT DAN CAP
PEJABAT DAN CAP
DESA/RT
DESA/RT

Keperluan :.......................................................................................................................................
Di :....................................................................................................................................................
Keperluan :.......................................................................................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Di :....................................................................................................................................................

Simpang Empat,................................... Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...........................................................
Simpang Empat,...................................
...........................................................

.........................................................
NIP.................................................
.........................................................
NIP.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812.1 / / / KET.SAKIT.PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................................................
Umur :............... Tahun
Jenis Kelamin :......................................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

Menurut hasil pemeriksaan Medis pada saat ini dinyatakan dalam keadaan SAKIT, dan memerlukan istirahat
Selama .............. hari, terhitung hari/tanggal : …….....s/d……........Bulan :…………..............Tahun :......... .
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Empat, ...................................

Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kecamatan Simpang Empat

.........................................................
NIP..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812.1/ / / KET.SAKIT.PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................................................................
Umur :............... Tahun
Jenis Kelamin :.............................................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................

Menurut hasil pemeriksaan Medis pada saat ini dinyatakan dalam keadaan SAKIT, dan memerlukan istirahat
Selama .............. hari, terhitung hari/tanggal : …….....s/d……........Bulan :…………..............Tahun :......... .
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Empat, ...................................

Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kecamatan Simpang Empat

.........................................................
NIP...................................................