KOP INSTANSI/SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA GURU PNS/NON PNS SMA/SMK/SLB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Kabupaten/Kota :

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas :

1. Kebenaran data guru dengan nama-nama terlampir.

2. Ajuan dalam format verifikasi tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku dan juga telah kami verifikasi sehingga menyimpulkan
yang bersangkutan berhak mendapatkan Tunjangan Profesi Guru Triwulan I TA 2021

3. Kebenaran data di info GTK dan Dapodik telah kami periksa bersama dengan guru dan
operator terkait meliputi absensi di sekolah, data JJM, gaji pokok dll, dan kami nyatakan
Valid atau sesuai dengan keadaaan sebenarnya.

Apabila dikemudian hari ternyata data guru tersebut tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

_______ ____ __________ 2021

Kepala Cabang Dinas / Kepala
SMA/SMK/SLB __________

(_________________________)
NIP.……………………………………..
 KOP SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB (nama sekolah) kab/kota,
menerangkan bahwa :

Nama :

NIP/NUPTK :

Pangkat/Gol :

Unit Kerja :

Sesuai dengan surat izin cuti yang diterbitkan oleh KCD nomor………. Tanggal…….., menerangkan bahwa
yang bersangkutan melaksanakan izin cuti melahirkan anak ke satu/dua/ketiga.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, Januari 2021

Materai 6000

Nama

NIP/NUPTK
Lampiran III

Format Rekapitulasi Usulan Calon Penerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan I Tahun 2021

DIUSULKAN/T JUMLAH
ALASAN TIDAK
No Provinsi Kabupaten/Kota NRG No Peserta NUPTK Nama Tgl Lahir Jenjang Status Nama Tempat Tugas Gaji Pokok No Rekening Nama Bank Cabang Bank An Rek. Bank NPWP IDAK BULAN
DIUSULKAN
DIUSULKAN DIUSULKAN
94.352.93
190270045 19021402703 30537666661401 SMK CABANG 10666564210 BPD JABAR CABANG
1 Prop. Jawa Barat Kab. Ciamis SANDI ARI 1988-07-18 DIKMEN NON PNS Sandi Ari Rp 1.500.000 SANDI ARI 5.4- DIUSULKAN - 3
276 372 13 DINAS 0 BANTEN CIAMIS
442.000
2
3
Dst..

……......., …..................2021
Kepala SMA/SMK/SLB…...

…..............................