FORM MONEV PASCA PEMICUAN STOP BABS TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
DUSUN/RW :
JUMLAH KK :
BULAN :
STOP BABS

NO NAMA KK YANG DIPICU JUMLAH JIWA JENIS/ TEMPAT BAB JENIS JAMBAN YANG DI WAKTU YANG DIJANJIKAN
BANGUN PASCA PEMICUAN
BABS JAMBAN MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8

.........................,...................................20
Petugas kader/natural leader
(.............................................................)
 FORM MONITORING HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
KAB/KOTA :
JUMLAH SISWA JUMLAH GURU JUMLAH JAMBAN SEHAT KETERSEDIAAN SARANA CTPS
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH SISWA JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH STOP SISWA SISWA GURU
KELAS AIR MEDIA/ SAB
LK PR LK PR BABS CTPS SABUN
BERSIH PESAN
LK PR JML LK PR JML

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH

Mengetahui, .............................,............
Kepal;a UPT Puskesmas Petugas Pus

(............................................................) (...................................
RING HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH TAHUN 2017

SPAL JUMLAH KEGIATAN

MEMNUHI TEMPAT PROMOSI
SYARAT SAMPAH PHBS

21 22 23
.............................,.......................................20...
Petugas Puskesmas

(..............................................................)