LAMPIRAN

CAKUPAN LAP
PROVINSI
LAPORAN SAM

UPPKA
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA
YANG ADA YANG LAPOR YANG AKTIF
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
CAKUPAN LAPORAN POKTAN UPPKA
PROVINSI SUMATERA BARAT
LAPORAN SAMPAI DENGAN TANGGAL.............

JUMLAH KELOMPOK UPPKA YANG JUMLAH KELOMPOK UPPKA

PERSEN PERSEN
TERGABUNG DALAM YO SAKURGA YANG MEMILIKI NIB
(7)=(6X4)X100 (8) (9)=(8X4)X100 (10)
 PERSEN JUMLAH KEMITRAAN (PROGRAM
PEK, HARGANAS)
(11)=(10X4)X100 (12)
 LAPORAN PENINGKA
BAGI KELUARGA AKSEPTOR KB
PR
BU

Kesertaan Ber-KB
PUS

KABUPATEN/ NAMA KELOMPOK Jenis Kontrasepsi

NO PROVINSI NAMA KAMPUNG KB
KOTA UPPKA

MKJP

Lestari Mandiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4

Mengetahui,
Kepala Dinas PPKBP3A Kab.Solok Provinsi Sumatera Barat
 LAPORAN PENINGKATAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA
LUARGA AKSEPTOR KB DAN STUNTING DI KAMPUNG KELUARGA BERKUALITAS
PROVINSI SUMATERA BARAT
BULAN..................TAHUN 2024

Kesertaan Ber-KB JENIS KEGIATAN

PUS
Non Sosialisasi
Orientasi Pemberdayaan
PUS Keluarga Rentan Kebijakan PEK
Ekonomi Keluarga Akseptor
Jenis Kontrasepsi Stunting Nasional Pro PN
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)

Total Jumlah
Non MKJP
Akseptor

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

JENIS KEGIATAN
Pengembangan Model
Kemitraan, Permodalan,
Pemasaran/Pilot Project PEK
Peduli Stunting (Ya/Tidak)
Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Fasilitasi
Pemberdayaan Ekonomi
Keluarga (Ya/Tidak)

(13) (14)

Solok, 2023
Ketua Pokja UPPKA

(.....................................)
 LAPORAN PENINGKATAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA
BAGI AKSEPTOR KB DAN STUNTING DI KAMPUNG KELUARGA BERKUALITAS
KABUPATEN : SOLOK
BULAN : ..................
TAHUN 2024

NAMA KAMPUNG KB :
IDENTITAS
A KELOMPOK
1. Nama Kelompok :
2. Tahun
Terbentuk :
3. Alamat
Kelompok
Jalan :
Desa/
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/
Kota :
Provinsi :
4. Jumlah Anggota
Kelompok :
5. Jenis Usaha : Pertanian/Peternakan
Kuliner

IDENTITAS ANGGOTA
B KELOMPOK
Status Kesertaan Ber-KB
MKJP Non-MKJP
No Nama Usia (Ya/Tidak)
PUS Non-PUS
Lestari Mandiri
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
ONOMI KELUARGA
ELUARGA BERKUALITAS

..

Perikanan Pelayanan/Jasa
Kerajinan Lainnya

Kesertaan Ber-KB
Non-MKJP
(Ya/Tidak)
Jenis Kontrasepsi

(8) (9)
 IDENTIFIKASI PELAKSANAAN PROGRAM DAN KEGIATAN PROGRAM PEMBERDA

PELAKSANAAN
NO PRO PN TAHUN TARGET CAPAIAN KENDALA/PERMASALAHAN HAMBATAN
2024
N PROGRAM PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA

UPAYA FAKTOR BERENCANA PERBAIKAN TW

PENCAPAIAN KEBERHASILAN/KEGAGALAN SELANJUTNYA
OUTPUT