LAPORAN PENINGKATAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA AKSEPTOR KB MANDIRI MKJP DAN KELUARGA

AKSEPTOR KB LESTARI MKJP DI KAMPUNG KB

KABUPATEN : ___________________________
BULAN : ________________________________

NAMA KAMPUNG KB :
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. Nama Kelompok :
2. Nama Ketua Kelompok :
3. Tahun Terbentuk :
4. Alamat Kelompok
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
5. Jumlah Anggota Kelompok : …....... Orang
6. Jenis Usaha : Pertanian/Peternakan Perikanan Pelayanan/Jasa

V Kuliner Kerajinan Lainnya (Sebutkan)

_________________

B. IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK

Status Kesertaan Ber-KB Beresiko
MKJP Stunting
No. Nama Usia Non-MKJP Jenis
PUS Non-PUS Lestari Mandiri (Ya/Tidak Kontrasepsi (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
dst

C. JENIS KEGIATAN
1. Mendapatkan Materi dan Media KIE YA TIDAK
Pemberdayaan Ekonomi Keluarga

2. Orientasi Pemberdayaan Ekonomi YA TIDAK

Keluarga Akseptor

3. (UEK)/ATTG YA TIDAK

4. Kegiatan Lainnya (Diisi oleh Identifikasi dan Inventarisasi Data Menyusun Laporan
Perwakilan BKKBN Provinsi) Pelaksanaan Kegiatan

Melakukan bimbingan teknis Lainnya _______________

Pelaksanaan kegiatan
Kab/Kota, …...................................